Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 4
к Перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми в порядке
самовыдвижения при проведении выборов
депутатов Законодательного Собрания
Забайкальского края четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                   В ____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                 комиссии)

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по __________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                           избирательного округа)

на   выборах  депутатов  Законодательного  Собрания  Забайкальского  края

четвертого  созыва,  назначаю  своим  уполномоченным  представителем   по

финансовым вопросам:

_________________________, дата рождения - _______ _________ ______ года,

(фамилия, имя, отчество)                   (число)  (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

    при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                        района, города, иного населенного пункта, улицы,

                        номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                      региона)

объем полномочий - _____________________________________________________.

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                              удостоверенной нотариально)

		(подпись)		(инициалы, фамилия)

				(дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации