Приложение 2. Заявление о предоставлении из областного бюджета Тверской области субсидий юридическим лицам в целях возмещения части затрат на развитие телекоммуникационной инфраструктуры для обеспечения услугами связи малочисленных населенных пунктов Тверской области

Приложение 2
к Порядку
предоставления из областного бюджета
Тверской области субсидий юридическим лицам
в целях возмещения части затрат на развитие
телекоммуникационной инфраструктуры
для обеспечения услугами связи малочисленных
населенных пунктов Тверской области

                                Заявление

    о предоставлении из областного бюджета Тверской области субсидий

      юридическим лицам в целях возмещения части затрат на развитие

   телекоммуникационной инфраструктуры для обеспечения услугами связи

            малочисленных населенных пунктов Тверской области

     1. Наименование получателя субсидии: _______________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Юридический/фактический адрес:  ____________________________________

тел. ____________________________________________________________________

     Электронная почта: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид   экономической   деятельности   в   соответствии    с    Единым

государственным  реестром  юридических  лиц  с  указанием      кода и его

расшифровкой

     ____________________________________________________________________

     Расчетный         размер                  субсидии          в рублях

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сумма субсидии: ____________________________________________________

     Прошу предоставить из областного бюджета Тверской  области  субсидию

юридическому  лицу  в  целях  возмещения   части   затрат     на развитие

телекоммуникационной  инфраструктуры  для  обеспечения   услугами   связи

малочисленных       населенных       пунктов       Тверской       области

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

     Расчетный счет N ___________________________________________________

     в __________________________________________________________________

                       (наименование банка)

     2. Подтверждаю, что ______________________________________________по

                             (наименование юридического лица)

     состоянию на день подачи заявления  обеспечило  устойчивое  покрытие

услугами  подвижной  радиотелефонной  (сотовой)  связи   и     доступом к

информационно-телекоммуникационной                          сети Интернет

__________________(количество) малочисленных населенных пунктов  Тверской

области согласно перечню мест планируемого размещения сооружений связи  в

малочисленных населенных пунктах Тверской области, утвержденному правовым

актом  Министерства  цифрового  развития  и   информационных   технологий

Тверской области.

     3. С условиями предоставления Субсидии ознакомлен(-а).

     4.  Соответствие   критериям,   требованиям   и     условиям Порядка

предоставления  из   областного   бюджета   Тверской     области субсидий

юридическим  лицам  в  целях  возмещения   части   затрат     на развитие

телекоммуникационной  инфраструктуры  для  обеспечения   услугами   связи

малочисленных  населенных   пунктов   Тверской   области,   утвержденного

постановлением Правительства Тверской области, подтверждаю.

     5.  Об  ответственности  за  представление  заведомо   недостоверной

информации предупрежден(а).

     6.     Даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора, о подаваемом заявлении.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
...

     "___" __________ 20__ г. ________________ __________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

     М. П.

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

     "___" __________ 20__ г.

     __________________________________________________________________

                   (должность лица, принявшего заявление)

     ________________________________ ______________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

     М. П.