Приложение 11. Акт технического осмотра транспортного средства

Приложение 11

к Инструкции

Акт
технического осмотра транспортного средства

"___"_____________ 19____ г.

_________________________________________________________________________

      (тип, модель, номер и серия знака транспортного средства)

Год выпуска ______, двигатель N ________________________________________,

шасси (рама) N ________________________ Кузов N ________________________,

пробег с начала эксплуатации, км. ___________________________ Принадлежит

_________________________________________________________________________

         (предприятие, или и., о., фамилия, адрес владельца)

Состоит на учете в Госавтоинспекции _____________________________________

                                                (район, город)

Согласно путевому листу N ______ от "___" _____________ 19_____ г. выпуск

разрешил ________________________________________________________________

                            (должность, и., о., фамилия)

Осмотр проведен в "____" часов "____" мин. на ___________________________

_________________________________________________________________________

        (участок дороги, пункт технического контроля и т.д.)

государственным автомобильным инспектором _______________________________

                                               (наименование органа

__________________________________________________ в присутствии водителя

       внутренних дел, звание, ф., и., о.)

________________________________________________________________________,

                              (ф., и., о.)

обнаружены технические неисправности ____________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________ Эксплуатация запрещена

                    (исправен, неисправен)

с изъятием ______________________________________________________________

                   (талон о прохождении технического осмотра,

_________________________________________________________________________

                     номерные знаки, технический талон)

Государственный автомобильный инспектор _________________________________

                                                   (подпись)

Копию акта технического осмотра получил _________________________________

                                              (подпись водителя)

После устранения неисправностей водитель транспортного средства или лицо,

ответственное  за  выпуск его в  рейс, обязаны  представить  транспортное

средство на осмотр, имея на руках копию настоящего акта, по адресу: _____

_________________________________________________________________________

Повторный осмотр проведен "____" ________ 19___ г.

Заключение: ______________________________________

                    (исправен, неисправен)

Государственный автомобильный инспектор _____________ ___________________

                                          (подпись)       (ф., и., о.)

Талон о прохождении технического  осмотра  (номерные  знаки,  технический

талон) получил _________________________ ________________________________

                        (подпись)                    (ф., и., о)