Приложение 1. Заявление о рассмотрении вопроса награждения государственной наградой Российской Федерации - звания "Мать-героиня"

Приложение 1
к порядку подготовки ходатайства
о награждении государственной
наградой Российской Федерации -
звания "Мать-героиня"

         ЗАЯВЛЕНИЕ о рассмотрении вопроса награждения государственной

          наградой Российской Федерации - звания "Мать-героиня"

                    1. Сведения о матери (усыновительнице)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Должность, место работы ____________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения		Место рождения
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

     Образование ________________________________________________________

          (наименование образовательной организации, год окончания)

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награждена и даты награждений

     Какими ведомственными, региональными  наградами  награждена  и  даты

награждений

                      2. Сведения об отце (усыновителе)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Должность, место работы ____________________________________________

     (точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                           формы и должности)

_________________________________________________________________________

Дата рождения		Место рождения
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

     Образование ________________________________________________________

          (наименование образовательной организации, год окончания)

     Ученая степень, ученое звание ______________________________________

     Какими государственными наградами награждена и даты награждений

     Какими ведомственными,  региональными  наградами  награжден  и  даты

награждений

_________________________________________________________________________

__________________

                              3. Общие сведения

     Домашний адрес _____________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N

от "

"

20

г.

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдано)

            4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

                 5. Основания для представления к награждению

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов