Приложение N 12. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

Форма
заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

                   Администрации городского округа Сызрань Самарской

                   области, в лице Комитета имущественных  отношений

                   Администрации городского округа Сызрань

                   От кого:

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                         фамилия, имя и (при наличии) отчество

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                     реквизиты документа, удостоверяющего личность

                       (наименование, серия и номер, дата выдачи,

                         наименование органа, выдавшего документ)

                   _________________________________________________

                          адрес места жительства (регистрации)

                   _________________________________________________

                            номер телефона, адрес электронной

                                   почты (при наличии)

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                  адрес для направления корреспонденции (указывается

                         в случае если не совпадает с адресом

                                   места жительства)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (указываются реквизиты документа, выданного уполномоченным органом

   в результате предоставления муниципальной услуги (наименование,

     номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

N п/п	Подлежит исправлению	Считать верным

Приложение:    (документ,    подлежащий    исправлению,   документы,

обосновывающие необходимость исправления) на ____ листах.)

______________  ____________________________________________________

  (подпись)     ____________________________________________________

                (фамилия, имя и (при наличии)  отчество подписавшего

                лица,    при   необходимости:   указание на то,  что

                подписавшее         лицо      является      законным

                представителем    по   доверенности,    номер и дата

                доверенности)

                "____" ____________ 20____ года