Раздел 1. Формальные персональные данные о ребенке с ограничениями жизнедеятельности и его семье

   Раздел 1. Формальные персональные данные о ребенке с ограничениями

                      жизнедеятельности и его семье

1.1. Формальные персональные данные о ребенке

1.1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

1.1.2. Дата рождения: день _________ месяц __________ год _______________

1.1.3. Возраст: ____________________

1.1.4. Пол _________________________

1.1.5. Адрес   места  жительства   (при   отсутствии   места   жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории

Российской   Федерации,   место  нахождения   пенсионного  дела инвалида,

выехавшего  на  постоянное   жительство  за пределы Российской Федерации)

(нужное отметить):

1.1.5.1. субъект Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

  (не указывается в случае проживания за пределами территории Российской

                                 Федерации)

1.1.5.2. район:

_________________________________________________________________________

1.1.5.3. населенный пункт:

_________________________________________________________________________

1.1.5.4. улица:

_________________________________________________________________________

1.1.5.5. дом/ корпус/ строение:

______________/__________/_______________________________________________

1.1.5.6. квартира:

_________________________________________________________________________

1.1.6. Контактная информация:

1.1.6.1. контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

1.1.7. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

_________________________________________________________________________

1.1.8. Документ,   удостоверяющий   личность   ребенка   с  ограничениями

жизнедеятельности (указать наименование документа):

_______________ серия _________ N ________ кем выдан ____________________

______________________________________ когда выдан ______________________

1.2. Формальные   персональные    данные   о   ребенке  с   ограничениями

жизнедеятельности и его семьи

Ф.И.О.	Степень родства	возраст	Совместность проживания	Сведения, затрудняющие уход за ребенком
	Мать (Опекун, попечитель, приемный родитель)		- совместно - отдельно
	Отец (Опекун, попечитель, приемный родитель)		- совместно - отдельно
	Другие дети семьи		- совместно - отдельно
	Другие родственники, часто контактирующие с ребенком		- совместно - отдельно

1.3. Формальные персональные данные матери:

1.3.1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

1.3.2. Дата рождения: день ___________ месяц _____________ год __________

1.3.3. Возраст: ____________________

1.3.4. Гражданство: ________________

1.3.5. Адрес  места  жительства  (заполняется  в  том случае,  если  мать

проживает  отдельно,  при  отсутствии  места жительства указывается адрес

места  пребывания,  фактического  проживания  на  территории   Российской

Федерации (нужное отметить):

1.3.5.1. субъект Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

 (не указывается в случае проживания за пределами территории Российской

                              Федерации)

1.3.5.2. район:

_________________________________________________________________________

1.3.5.3. населенный пункт:

_________________________________________________________________________

1.3.5.4. улица:

_________________________________________________________________________

1.3.5.5. дом/корпус/строение:

___________/____________/________________________________________________

1.3.5.6. квартира:

_________________________________________________________________________

1.3.6. Лицо без определенного места жительства

_________________________________________________________________________

1.3.7. Основная профессия (специальность):

_________________________________________________________________________

1.3.7.1. стаж работы ____ лет

1.3.7.2. выполняемая работа на момент обследования (должность, профессия,

специальность,  квалификация,  стаж  работы   по   указанной   должности,

профессии, специальности):

_________________________________________________________________________

1.3.7.3. не работает _____ лет

1.3.7.4. состоит на учете в службе занятости

_____ да _____ нет

1.3.8. Контактная информация:

1.3.8.1. контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

1.3.8.2. адрес электронной почты: _______________________________________

1.3.9. Документ,  удостоверяющий  личность  матери   (приемной   матери),

ребенка  с  ограничениями   жизнедеятельности    (указать    наименование

документа):

_______________ серия _________ N ______ кем выдан ______________________

______________________________________ когда выдан ______________________

1.3.10. Сведения о причинах, затрудняющих уход за  ребенком:  хронические

заболевания   средней и тяжелой степени, инвалидность,  трудная жизненная

ситуация,   отсутствие   постоянной    работы,    низкая     материальная

обеспеченность (нужное подчеркнуть).

1.4. Формальные персональные данные отца:

1.4.1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

1.4.2. Дата рождения:

день _________ месяц ____________ год ___________________________________

1.4.3. Возраст: __________________

1.4.4. Гражданство: ______________

1.4.5. Адрес  места  жительства  (заполняется  в том  случае,   если отец

проживает  отдельно),  при отсутствии  места жительства указывается адрес

места   пребывания,  фактического  проживания  на  территории  Российской

Федерации (нужное отметить):

1.4.5.1 субъект Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

 (не указывается в случае проживания за пределами территории Российской

                               Федерации)

1.4.5.2. район:

_________________________________________________________________________

1.4.5.3. населенный пункт:

_________________________________________________________________________

1.4.5.4. улица:

_________________________________________________________________________

1.4.5.5. дом/корпус/строение:

___________/____________/________________________________________________

1.4.5.6. квартира:

_________________________________________________________________________

1.4.6. Лицо без определенного места жительства

1.4.7. Основная профессия (специальность):

_________________________________________________________________________

1.4.7.1. стаж работы _______ лет

1.4.7.2. выполняемая работа на момент обследования (должность, профессия,

специальность,  квалификация,  стаж  работы   по   указанной   должности,

профессии, специальности):

_________________________________________________________________________

1.4.7.3. не работает _____ лет

1.4.7.4. состоит на учете в службе занятости

_____ да _____ нет

1.4.8. Контактная информация:

1.4.8.1. контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

1.4.8.2. адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

1.4.9. Документ, удостоверяющий личность отца (приемного отца), ребенка с

ограничениями жизнедеятельности (указать наименование документа):

___________ серия _____________ N ________ кем выдан ____________________

________________________________________ когда выдан ____________________

1.4.10. Сведения о фактах,  затрудняющих  уход  за  ребенком: хронические

заболевания  средней  и тяжелой  степени, инвалидность, трудная жизненная

ситуация,    отсутствие    постоянной    работы,    низкая   материальная

обеспеченность (нужное подчеркнуть).

1.5. Формальные персональные данные опекуна (попечителя, при наличии):

1.5.1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

1.5.2. Дата рождения: _________________________

день _________ месяц __________ год ___________

1.5.3. Возраст:__________________________________________________________

1.5.4. Пол: _______________________

1.5.5. Гражданство: _______________

1.5.6. Адрес  места  жительства  (заполняется  в  том случае, если опекун

(попечитель)   проживает   отдельно,   при  отсутствии  места  жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации (нужное отметить):

1.5.6.1. субъект Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

 (не указывается в случае проживания за пределами территории Российской

                               Федерации)

1.5.6.2. район:

_________________________________________________________________________

1.5.6.3. населенный пункт:

_________________________________________________________________________

1.5.6.4. улица:

_________________________________________________________________________

1.5.6.5. дом/корпус/строение:

__________/_________/____________________________________________________

1.5.6.6. квартира:

_________________________________________________________________________

1.5.7. Основная профессия (специальность):

_________________________________________________________________________

1.5.7.1. стаж работы _______ лет

1.5.7.2. выполняемая работа на момент обследования (должность, профессия,

специальность,  квалификация,  стаж   работы  по   указанной   должности,

профессии, специальности):

_________________________________________________________________________

1.5.7.3. не работает ______ лет

1.5.7.4. состоит на учете в службе занятости

_____ да _____ нет

1.5.8. Контактная информация:

1.5.8.1. контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

1.5.8.2. адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

1.5.9. Документ,  удостоверяющий   личность   матери   (приемной матери),

ребенка   с   ограничениями   жизнедеятельности   (указать   наименование

документа):

_____________ серия ________ N _________ кем выдан ______________________

___________________________________ когда выдан _________________________

1.5.10. Сведения  о  фактах,  затрудняющих  уход за ребенком: хронические

заболевания средней  и тяжелой  степени,  инвалидность, трудная жизненная

ситуация,    отсутствие    постоянной    работы,   низкая    материальная

обеспеченность (нужное подчеркнуть).