Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на выполнение транспортировки

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 29.03.2024 N 533

     Информированное добровольное согласие на выполнение транспортировки

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет: Я, ____________________________________________________________________, являюсь законным представителем ребенка: ______________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________, контактный телефон _____________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 "Об  основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в

соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а)

о состоянии своего здоровья или здоровья

___________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

а именно, о нижеследующем:

     - о наличии, характере,  степени  тяжести  и  возможных  осложнениях

заболевания;

     - о необходимости транспортировки и ее возможных осложнениях;

     - об общем плане обследования и лечения;

     - о цели, характере, ходе и способах транспортировки;

     -  о   методах   лечения,   которые   будут       применяться в ходе

транспортировки;

     -  о  плане  предполагаемого  медикаментозного  лечения  и  действия

лекарственных средств в ходе транспортировки

     Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или  дополнительное

вмешательство, которое может потребоваться в целях моего (представляемого

мною лица) обследования и лечения,  а  также  в  связи  с  возникновением

непредвиденных ситуаций.

     Со   мной   обсуждены   последствия   отказа   от   транспортировки,

обследования и лечения. Мне разъяснено, что в  случаях,  когда  состояние

пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость  проведения

лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и

тактике проведения, в том числе дополнительном вмешательстве, в интересах

пациента решает  консилиум,  а  при  невозможности  собрать   консилиум -

непосредственно  врач  с   последующим   уведомлением     должностных лиц

организации здравоохранения и законных представителей.

     Получив полные и  всесторонние  разъяснения,  включая  исчерпывающие

ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно  времени  на  принятие

решения о  согласии  на  предложенную  мне  (представляемому   мною лицу)

транспортировку, подтверждаю, что мне понятны используемые термины,  суть

моего заболевания и опасности, связанные  с  дальнейшим  развитием  этого

заболевания, добровольно в соответствии со статьей 35 "Об основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" 21.11.2011  N 323-ФЗ,  даю  свое

согласие на транспортировку.

     Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного   добровольного

согласия на транспортировку мною прочитан, мне понятно назначение данного

документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"__"___________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                         Подпись пациента        Расшифровка подписи

     Настоящий  документ   оформлен   по   результатам   предварительного

информирования  пациента  (законного  представителя)  о     состоянии его

здоровья (здоровья представляемого)

"__"___________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                           Подпись врача         Расшифровка подписи

     Если  пациент  по  каким-либо  причинам  не  может   собственноручно

подписать данный документ, настоящий документ заверяется тремя  подписями

сотрудников организации:

"__"___________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                           Подпись врача         Расшифровка подписи

"__"___________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                           Подпись врача         Расшифровка подписи

"__"___________ 20__ г. ___________________/____________________________/

                           Подпись врача         Расшифровка подписи