Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 5
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление информации
об объектах культурного наследия местного значения,
находящихся на территории муниципального образования
ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                В Управление культуры, спорта, молодежной

                            политики и международных связей администрации

                                                      ЗАТО г. Североморск

                            от: _________________________________________

                            _____________________________________________

                                    (наименование Заявителя (для

                                   физических лиц и индивидуальных

                                  предпринимателей - Ф.И.О. полностью,

                                 паспортные данные, ОГРНИП, ИНН (только

                                 для ИП); для юридических лиц - полное

                             наименование в соответствии с учредительными

                            документами, Ф.И.О. руководителя, ОГРН, ИНН))

                            адрес: ______________________________________

                            _____________________________________________

                                   (адрес по месту регистрации или по

                                месту пребывания; для юридических лиц -

                                     адрес местонахождения, телефон)

                               Заявление

                          о выдаче дубликата

     Прошу выдать дубликат информации об  объектах  культурного  наследия

местного значения, находящихся на территории  муниципального  образования

ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый государственный реестр объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в связи с утратой подлинника (может быть указана иная причина).

     Результат   предоставления   муниципальной    услуги    предоставлен

"___"______________ 20 ___ г. за регистрационным номером _______________.

     Способ получения результата: _______________________________________

                                           (лично, по почте)

     Приложение на _________ листах.

Подпись __________________________

Дата "____" ________________ 20 ___ г.