Приложение N 4. Заявление о предоставлении информации об объектах культурного наследия местного значения, находящихся на территории муниципального образования ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление информации
об объектах культурного наследия местного значения,
находящихся на территории муниципального образования
ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации"

                                В Управление культуры, спорта, молодежной

                            политики и международных связей администрации

                                                      ЗАТО г. Североморск

                            от: _________________________________________

                            _____________________________________________

                                    (наименование Заявителя (для

                                   физических лиц и индивидуальных

                                  предпринимателей - Ф.И.О. полностью,

                                 паспортные данные, ОГРНИП, ИНН (только

                                 для ИП); для юридических лиц - полное

                             наименование в соответствии с учредительными

                            документами, Ф.И.О. руководителя, ОГРН, ИНН))

                            адрес: ______________________________________

                            _____________________________________________

                                   (адрес по месту регистрации или по

                                месту пребывания; для юридических лиц -

                                     адрес местонахождения, телефон)

                                Заявление

      о предоставлении информации об объектах культурного наследия

 местного значения, находящихся на территории муниципального образования

ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый государственный реестр объектов

 культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

                                Федерации

     Прошу  предоставить  информацию  об  объектах  культурного  наследия

местного значения, находящихся на территории  муниципального  образования

ЗАТО г. Североморск и включенных в Единый государственный реестр объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат оказания услуги получить:

_________________________________________________________________________

                 (лично, по почте, в электронном виде)

     Приложение на _________ листах.

"____" ______________ 20 ____ г.   ______________________________________

           (дата)                          (подпись Заявителя)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю   свое   согласие

Управлению культуры, спорта, молодежной политики и  международных  связей

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю  согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации*.

"____" ______________ 20 ____ г.   ______________________________________

           (дата)                          (подпись Заявителя)

------------------------------

* В случае если Заявитель - физическое лицо, индивидуальный предприниматель.

------------------------------