Приложение 2. Опросный лист по изучению общественного мнения при проведении общественных обсуждений

Приложение 2
к Положению
о проведении общественных обсуждений,
предварительных материалов оценки
воздействия на окружающую среду
(или объекта экологической экспертизы,
включая предварительные материалы
оценки воздействия на окружающую среду)
на территории муниципального образования
"Город Томск"
от ______________ N _______

Опросный лист
по изучению общественного мнения при проведении общественных обсуждений "___________________________________________________________".

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

2. Место жительства, адрес ________________________________________________

3. Род занятий ________________________________________________________

4. Контактные данные (номер телефона) _____________________________________

5. Наименование организации, адрес, телефон ________________________________

(заполняется в случае, если участник опроса представляет организацию)

6. Вопросы, выносимые на общественные обсуждения:

N п/п	Вопрос	Варианты ответа
		Да	Нет
1	Ознакомились ли Вы с документацией, выносимой на общественные обсуждения?
2	Считаете ли Вы, что информация о планируемой деятельности представлена в достаточном объеме?
3	Считаете ли Вы, что представленная документация в полной мере позволяет оценить воздействие на окружающую среду?
4	Есть ли у Вас предложения и комментарии к документации, выносимой на общественные обсуждения?

7. Предложения и комментарии к вынесенной на обсуждение документации

(заполняется при ответе "Да" на вопрос N 4) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ___________

_______________/ Подпись

_____________________ ФИО

--------------------------------

<*> Подписывая настоящий опросный лист, я соглашаюсь на обработку (хранение, передачу) моих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и исключительно в целях соблюдения моих прав в части проведения государственной экологической экспертизы указанной в настоящем опросном листе документации в соответствии с Положением об оценке воздействия намечаемой хозяйственной и иной деятельности на окружающую среду в Российской Федерации, утвержденным приказом Госкомэкологии РФ от 16.05.2000 N 372

Дата ________ Подпись ___________