Приложение N 3. Заявление о предоставлении бесплатного двухразового питания

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении льготного питания
обучающимся муниципальных
общеобразовательных учреждений
Новокузнецкого муниципального округа
Кемеровской области - Кузбасса

Руководителю________________________

__________________________________

(наименование образовательной организации,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя образовательной организации)
от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)(полностью)
совершеннолетнего обучающегося,
родителя (законного представителя)
обучающегося или его представителя по доверенности) _______________________________________________

(почтовый адрес (при необходимости)

_____________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________

(адрес электронной почты)

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность
совершеннолетнего обучающегося,
родителя (законного представителя)
обучающегося (реквизиты документа,
полномочия представителя)

Заявление
о предоставлении бесплатного двухразового питания

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 7 Закона Кемеровской области от 14.02.2005 N 25-ОЗ "О социальной поддержке инвалидов" прошу предоставить бесплатное двухразовое питание обучающемуся ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося, номер класса обучающегося)

в связи с тем, что обучающийся является ребенком-инвалидом, не имеющим ограниченных возможностей здоровья, обучающимся в государственной общеобразовательной организации Кемеровской области - Кузбасса/муниципальной общеобразовательной организации.

Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае принятия решения об отказе в предоставлении бесплатного двухразового питания указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес).

К заявлению прилагаются следующие документы:

документ, удостоверяющий личность обучающегося;

документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) обучающегося (в случае представления интересов обучающегося);

документ_____________________________________________________________________;

(свидетельство о заключении брака, свидетельство о рождении)

справка, подтверждающая факт установления инвалидности;

иные документы: _____________________________________________________________

_________________	_______________________	______________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)	(дата)

Заявление и документы приняты __________ ответственное лицо ___________

(дата)

___________________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) ответственного лица образовательной организации)