Приложение N 4. Заявление о предоставлении сухого пайка

Приложение N 4
к Положению
о предоставлении льготного питания
обучающимся муниципальных
общеобразовательных учреждений
Новокузнецкого муниципального округа
Кемеровской области - Кузбасса

Начальнику управления образования

_________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)
совершеннолетнего обучающегося,
родителя (законного представителя) обучающегося
или его представителя по доверенности)
_____________________________________

(почтовый адрес (при необходимости)

_____________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________

(адрес электронной почты)

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность
совершеннолетнего обучающегося,
родителя (законного представителя)
обучающегося (реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
СНИЛС _____________________________

(совершеннолетнего обучающегося,
родителя (законного представителя) обучающегося)

Заявление
о предоставлении сухого пайка

Прошу предоставить сухой паек __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения)

обучающемуся на дому, на период с _______________ по __________________,

СНИЛС: ______________, свидетельство о рождении/паспорт: серия ______ N __________,

проживающему по адресу: ___________________________________________,

в связи с тем, что обучающийся относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.

Родитель (законный представитель) обучающегося обязан письменно проинформировать общеобразовательное учреждение об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление льготного питания, не позднее одного рабочего дня, следующего за днем возникновения соответствующего обстоятельства.

Родитель (законный представитель) обучающегося проинформирован о порядке получения сухого пайка, а также о том, что в случае подачи заведомо неверных сведений, сокрытия данных, влияющих на право получения льготного питания, стоимость льготного питания взыскивается с заявителя в судебном порядке.

___________________________ /	_________________
(фамилия, имя отчество законного представителя)	(подпись)

Я , _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего

ребенка, указанных в заявлении и представленных документах _____________

(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________ /	_________________
(фамилия, имя отчество законного представителя)	(подпись)

дата _________________