Приложение N 3. Заявка на внесение изменений в сводный годовой план ремонтов источников тепловой энергии и тепловых сетей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода источников
тепловой энергии, тепловых сетей в
ремонт и из эксплуатации"

         Форма заявки на внесение изменений в сводный годовой

      план ремонтов источников тепловой энергии и тепловых сетей

                            Начальнику Департамента жилищно-коммунального

                            комплекса Администрации Приуральского района

                            _____________________________________________

                                           (наименование

                            _____________________________________________

                               или фамилия, имя, отчество собственника

                            _____________________________________________

                                или иного законного владельца объекта)

                            _____________________________________________

                            Юридический адрес: __________________________

                            _____________________________________________

                            Почтовый адрес: _____________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Электронный адрес: __________________________

                            _____________________________________________

                                Заявка

     Прошу внести в сводный годовой  план  ремонтов  источников  тепловой

энергии и тепловых сетей следующие изменения: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________,

                     (указать обоснование, причину внесения изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы готов получить (отметить нужное)

+-+

+-+ лично в руки;

+-+

+-+ по электронной почте _______________________________________________;

+-+

+-+ почтой по адресу: __________________________________________________.

     Приложение:

     1.  Правоустанавливающий документ на  объект  недвижимого  имущества

____________________________________________ на ________ л. в ______ экз.

              (наименование)

     2.  График  вывода  источника  тепловой  энергии  и  тепловой сети в

ремонт  с  указанием  планируемых  мероприятий  и  перечня  оборудования,

выводимого в ремонт, даты начала и окончания ремонтных работ на ______ л.

в _______ экз.

     3.  Перечень  объектов потребителей тепловой энергии, теплоснабжение

которых    может  быть  прекращено  или  ограничено  в  связи  с  выводом

источников тепловой энергии и тепловых сетей в ремонт на _____ л. в _____

экз.

     4.   Уведомление  субъекта  оперативно-диспетчерского  управления  в

электроэнергетике  о  включении  оборудования  в  годовой  график ремонта

объектов    диспетчеризации   (в  случае,  если  заявку  подает  владелец

источников  тепловой  энергии,  функционирующих  в режиме комбинированной

выработки электрической и тепловой энергии) на _________ л. в ______ экз.

     5.  Документ,  удостоверяющий личность заявителя или уполномоченного

представителя  заявителя  (в  случае,  если  заявку подает уполномоченный

представитель заявителя) на _________ л. в _______ экз.

     6. Документ, подтверждающий полномочия  представителя  заявителя  на

_________ л. в ________ экз. (в случае, если заявку подает уполномоченный

представитель заявителя).

     7. Выписка из ЕГРЮЛ/ЕГРИП на ________ л. в _______ экз.

____________________  ___________________  ______________________________

   (наименование           (подпись)           (расшифровка подписи)

     должности)

____________________

(дата подачи заявки)