Приложение N 3. Акт осмотра территории после завершения земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача ордера на проведение земляных работ"

АКТ
осмотра территории после завершения земляных работ и выполненном благоустройстве

"_____" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Представителя организации, производящей земляные работы

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представителя организации, выполнившей благоустройство

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представителя управляющей организации или жилищно-эксплуатационной организации

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представителя отдела архитектуры, градостроительства и земельных отношений

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представителя администрации района ____________________________________

(Ф.И.О., должность)

Произвели осмотр состояния территории, на которой производились земляные работы и благоустроительные работы, согласно ордеру N ____ от ___________

"___" __________ 20__ г. по адресу: ______________________________________

______________________________________________________________________

В результате осмотра установлено: _______________________________________

Выводы: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи: ______________________________________________________________