Приложение N 2. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача ордера на проведение земляных работ"

Начальнику Комитета ИЗОПРИЭ

Администрации Пестяковского муниципального района

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

___________________________________________

почтовый индекс и адрес) или полное наименование

___________________________________________

организации - для юридических лиц

___________________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего разрешения на право производства земляных работ

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: _________________________

_____________________________________________________________________

(местоположение участка)

___________________________________, сроком на _______________________

с "________"____________________ 20__ г. по "_____"________________ 200__ г.

При этом сообщаю:

Наименование подрядной организации ___________________________________

Ответственным за производство работ назначен ___________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

После окончания работ обязуемся произвести необходимые восстановительные работы, восстановить благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

____________________________	__________	____________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"_______"_______________________ 20____ г.

М.П.