Приложение N 3. Заявление об выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                Главе города Нижний Тагил

                                                _________________________

                                Заявление                                

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

          удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату   финансовой   помощи   в   связи  с  утратой  имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                                   (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                           (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________

Расчетный счет: ____________________________

Наименование банка: _______________________

БИК______________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

Номер банковской карты ____________________

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в

том числе передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)