Приложение N 1. Заявление об выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                Главе города Нижний Тагил

                                                _________________________

                                Заявление  

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи  с  нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                   организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________

Расчетный счет: ___________________________

Наименование банка: _______________________

БИК________________________________________

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

Номер банковской карты ____________________

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в

том числе  передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________года.    ___________    ____________________________

       (дата)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)