Приложение N 1. Заявление на получение социальной выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки сотрудникам

УМВД России "Пушкинское",

исполняющим возложенные на

полицию обязанности по охране

общественного порядка и

обеспечению общественной

безопасности

                                        В Администрацию Городского округа

                                        Пушкинский Московской области

                                        от _____________________________,

                                        проживающего (ей) по адресу: ____

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        контактный телефон: _____________

                                        адрес электронной почты: ________

                                Заявление

1. Прошу предоставить мне, ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: ____________________, зарегистрированного (-ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ____________ выдан "___" _____________ 20___г.,

________________________________________________________________________,

социальную выплату в размере 10 000 (десяти тысяч) рублей 00 копеек.

2. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________.

3. Принимаю на себя следующие обязательства:

а)    в  случае  нарушения   мной   условий   предоставления   социальной

выплаты  вернуть  поступившие  мне  денежные средства в бюджет Городского

округа  Пушкинский  Московской  области  в  течение  30  дней  с  момента

установления указанных фактов.

б)    проинформировать    не    позднее   чем   через   3   рабочих   дня

Администрацию    Городского    округа  Пушкинский  Московской  области  о

прекращении  контракта между начальником УМВД России "Пушкинское" и мной,

внесении  изменений в мою должностную инструкцию (должностной регламент),

связанных  с исключением должностных обязанностей по охране общественного

порядка    и  обеспечению  общественной  безопасности,  переводе  в  иную

организацию,   подразделение  системы  МВД  России,  переводе  на  другую

должность,    не   включенную  в  перечень,  утвержденный  Администрацией

Городского  округа  Пушкинский  Московской  области, или наступлении иных

обстоятельств.

4. С   Порядком   предоставления  мер  социальной  поддержки  сотрудникам

УМВД  России "Пушкинское", исполняющим возложенные на полицию обязанности

по  охране общественного порядка и обеспечению общественной безопасности,

ознакомлен (-а).

5. Уведомление о предоставлении или отказе  в  предоставлении  социальной

выплаты направить по адресу: ____________________________________________

                                   (адрес электронной почты)

_________________ ____________________ _____________________________

     (дата)            (подпись)                   (ФИО)