Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 13 июня 2024 N 144п

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Направление уведомления
о планируемом сносе объекта
капитального строительства и
уведомления о завершении
сноса объекта капитального
строительства"

                               (наименование учреждения, предоставляющего

                                                    муниципальную услугу)

                               от _______________________________________

                                          (наименование застройщика <14>)

                               __________________________________________

                                                  Юридический адрес <15>:

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес <16>: _____________________

                               ОГРН <17>

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ИНН ______________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Электронный адрес: _______________________

Заявление
о выдаче дубликата извещения о приеме уведомления о планируемом сносе/завершении сноса объекта капитального строительства

     1.    Прошу   выдать  дубликат  извещения  о  приеме  уведомления  о

планируемом сносе/завершении сноса объекта капитального     строительства

_________________________________________________________________________

         (дата и номер извещения о приеме уведомления о планируемом

          сносе/завершении сноса объекта капитального строительства)

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных

     2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной   услуги,

прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных данных

________________________    ________________    _________________________

  (должность, Ф.И.О.)          (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20____ г.

(дата обращения с заявлением)

------------------------------

<14> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

<15> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации

<16> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания

<17> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные

------------------------------