Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2
к Порядку выплаты
единовременного пособия
гражданам в связи с получением
вреда здоровью в результате
чрезвычайной ситуации
13 февраля 2024 г.

Форма

                                             Главе

                                             муниципального образования

                                             город-курорт Анапа

                                             ____________________________

заявление.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                  адрес места жительства заявителя)

     Прошу включить меня, моего несовершеннолетнего ребенка,  иное  лицо,

представителем и (или) законным представителем которого я являюсь,

                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении) (серия,  номер,  дата)

или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным  органом

                      иностранного государства)

     в список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия  в

связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной  ситуации  13

февраля 2024 г.

     Реквизиты  постановления  следователя   (дознавателя,     судьи) или

судебного акта__________________________________________________________.

     Контактные данные заявителя:

     Телефон:___________________________________________________________.

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет:______________________________________________________.

     Расчетный счет:____________________________________________________.

     Наименование банка:________________________________________________.

     БИК__________________________________________