Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности /невозможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, выразивших
желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных
установленных семейным
законодательством РФ формах"

                                  Заключение

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о

    возможности /невозможности гражданина быть усыновителем, опекуном

                  (попечителем) или приемным родителем

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика  семьи  (состав,  длительность  брака  (при   наличии

повторного брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего   брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами  семьи,  наличие  близких

родственников   и    их    отношение    к       усыновлению (удочерению),

характерологические   особенности   кандидатов   в      усыновители); при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика  состояния  здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

_________________________________________________________________________

     Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________

     Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст,  особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в  усыновители  на  усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан _____________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): ________

_________________________________________________________________________

_______________ ______________________ ____________

  (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)

"__" __________ 20__ г. МП.