Приложение N 7. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, выразивших
желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных
установленных семейным
законодательством РФ формах"

                                  Заключение

 о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся

 усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или

патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                       от "__" __________ 20__ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                (наименование и адрес медицинской организации)

     2. Наименование органа, куда представляется заключение _____________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

             (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),

взять под опеку _________________________________________________________

       (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и

               детей, оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

     4. Пол (мужской/женский) ___________________________________________

     5. Дата рождения ___________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

     7. Заключение (ненужное зачеркнуть): _______________________________

     Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых  лицо

не  может  усыновить  (удочерить)  ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью.

     Председатель врачебной комиссии: ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

____________ "__" __________ 20__ г.

  (подпись)          (дата)

МП.