Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, выразивших
желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных
установленных семейным
законодательством РФ формах"

                                В   органы   опеки    и    попечительства

                                администрации ЗАТО г. Североморск

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

    граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской

   Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно

  проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают

   сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по

  выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах

             которого проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

 пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места

   жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его

                      отсутствия ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

     (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                          Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                          (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования:

     - не имел  и  не имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,   свободы,    чести    и    достоинства       личности, половой

неприкосновенности  и  половой   свободы   личности,       против семьи и

несовершеннолетних, здоровья населения и общественной  нравственности,  а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

     - не  подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному   преследованию за

преступления против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы  личности,  против

семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья   населения   и   общественной

нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности,   мира   и

безопасности человечества

     - не имею неснятую или непогашенную судимость за  тяжкие  или  особо

тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                           пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Сведения 

   о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     -  прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности     быть опекуном

(попечителем)

     - прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     -  прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     - прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     - прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     - прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     - прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

       (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                      ___________________

                                                        (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - краткая автобиография;

     - справка с места работы с указанием  должности  и  размера  средней

заработной  платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной   документ,

подтверждающий доход, или справка с  места  работы  супруга   (супруги) с

указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние  12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

     - заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в

приемную или  патронатную  семью  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у*;

     - копия свидетельства о браке;

     - письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью;

     - копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

на  территории   Российской   Федерации   (прилагается     гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено, и лиц, которые являются или являлись  опекунами  (попечителями)

детей и которые не были  отстранены  от  исполнения  возложенных   на них

обязанностей);

     - документы, подтверждающие ведение кочевого  и  (или)  полукочевого

образа жизни, выданные органом местного  самоуправления  соответствующего

муниципального района.

------------------------------

* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 N°290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014, регистрационный N 33306).

------------------------------