Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к Административному регламенту

Главе Буденновского муниципального округа

________________________________

от______________________________

(ФИО)

Почтовый адрес:____________________

__________________________________

__________________________________

телефон и адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу (просим) принять в муниципальную собственность Буденновского муниципального округа Ставропольского края приватизированное жилое помещение, площадью, расположенного по адресу: __________________________________, принадлежащее мне (нам) на основании ________________________, зарегистрированного __________________________________________________________.

          (орган, выдавший свидетельство, дата, номер)

Состав собственников:

N п/п	Степень родства	Ф.И.О. собственника полностью	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельство о рождении
1
2
3

На передачу приватизированного жилого помещения в муниципальную собственность Буденновского муниципального округа Ставропольского края согласны:

1. ______________________________________________

2. ______________________________________________

3. ______________________________________________

К заявлению прилагаются копии:

1. ______________________________________________;

2. ______________________________________________;

3. ______________________________________________;

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных настоящим Административным регламентом

"___" ____________ 20__год __________/__________________

(дата)                       (подпись) (инициалы, фамилия)