Приложение N 2. Отчет об использовании субсидии, выделенной на возмещение стоимости ГСМ при доставке автомобильным транспортом социально значимых товаров в отдаленные и малонаселенные пункты

Приложение N 2
к порядку

Форма отчета
об использовании субсидии, выделенной _____________________ на возмещение стоимости ГСМ при доставке автомобильным транспортом социально значимых товаров в отдаленные и малонаселенные пункты
по состоянию на _________________________________________________

N п/п

Наименование населенного пункта

Место погрузки

Расстояние от места погрузки товаров до населенного пункта

Марка автомобиля

Дата доставки

Номер и дата товарно-транспортной накладной

Объем ГСМ, израсходованного на доставку товаров за месяц

Цена 1 литра ГСМ

Сумма расходов (стоимости ГСМ) по доставке товаров

Сумма завезенных товаров

в том числе продовольственных товаров

ассортимент завезенных товаров

целевые показатели

кол-во поездок за месяц

км.

л.

руб/л.

тыс. руб.

тыс. руб.

тыс. руб.

раз в месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Должность		подпись		Ф.И.О.
М.П.