Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации муниципального
образования Адамовский район
Оренбургской области по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата градостроительного плана земельного участка

"__" __________ 20___ г.

указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Прошу выдать дубликат градостроительного плана земельного участка.

1. Сведения о заявителе 2
1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном градостроительном плане земельного участка
N	Орган, выдавший градостроительный план земельного участка	Номер документа	Дата документа

Приложение: ___________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)