Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии из местного бюджета на возмещение стоимости горюче-смазочных материалов при доставке автомобильным транспортом социально значимых товаров в отдаленные, труднодоступные и малонаселенные пункты, а также населенные пункты, в которых отсутствуют торговые объекты

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии

Заявление
на предоставление субсидии из местного бюджета
_________ на возмещение стоимости горюче-смазочных материалов при доставке автомобильным транспортом социально значимых товаров в отдаленные, труднодоступные и малонаселенные пункты_______________, а также населенные пункты, в которых отсутствуют торговые объекты

Наименование юридического лица, Ф.И.О., должность руководителя (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наименование населенного пункта, куда поставляется товар

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

юридический адрес _____________________________________________________

фактический адрес ______________________________________________________

номер телефона ________________________________________________________

декларирует о том, что _________________________________________________

получатель субсидии (участник отбора)

На "___" ____________

не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

не получает средства из бюджета субъекта Российской Федерации (местного бюджета), из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов на цели, установленные правовым актом;

не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

отсутствуют просроченная задолженность по возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (местный бюджет), из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед публично-правовым образованием, из бюджета которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом (за исключением случаев, установленных соответственно высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации (местной администрацией));

являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии (участника отбора) не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатель субсидии (участник отбора), являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) получателя субсидии (участника отбора), являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидии (участниками отбора);

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

ИНН _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

ОКАТО ______________________________________________________________

Полное наименование _________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Корреспондирующий счет ______________________________________________

БИК _________________________________________________________________

КБК _________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер (при наличии)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)