Приложение N 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров городского округа Первоуральск

Приложение N 3
к Положению "О резерве
управленческих кадров
городского округа
Первоуральск"

                           АНКЕТА КАНДИДАТА

    в резерв управленческих кадров городского округа Первоуральск

                                                         +------------+

                                                         |            |

                                                         |   Место    |

                                                         |    для     |

                                                         | фотографии |

                                                         +------------+

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства или вид

                      на жительство в другом государстве - укажите)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                       (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	Число		Месяц		Год

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

7.1. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (край, область) ______________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                 (город, село, поселок)

улица _________________________________ дом ____ корпус ____ квартира ___

7.2. Адрес фактического проживания:

индекс __________________________________________________________________

республика (край, область) ______________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                (город, село, поселок)

улица ________________________________ дом ____ корпус ____ квартира ____

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, мобильный;

электронная почта): _____________________________________________________

                                   +--+               +--+

9. Семейное положение:     Женат   |  |     Холост    |  |

                         (замужем) +--+  (не замужем) +--+

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

                  место работы и замещаемая должность)

_________________________________________________________________________

                      +--+     +--+

10. Наличие детей: Да |  | Нет |  |

                      +--+     +--+

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

11. Какими языками владеете:

11.1. Родной язык _______________________________________________________

11.2. Языки народов Российской Федерации ________________________________

12. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

13.  Сведения  о воинской обязанности,   о службе    в вооруженных силах,

органах  безопасности  и  правопорядка  (период  прохождения  службы, вид

службы, должность/звание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	Начало ________	Окончание ________	Начало ________	Окончание _______	Начало ________	Окончание __________
	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность (направление подготовки) по диплому
Квалификация по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

Если есть: ученое звание ______________________________________________________ ученая степень _____________________________________________________ научные труды (сколько и в каких сферах) _______________________________ изобретения (сколько и в каких сферах) _________________________________

15. Дополнительное профессиональное образование:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	Начало ________	Окончание ________	Начало ________	Окончание _______	Начало ________	Окончание __________
	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения, место проведения
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Количество часов

16.  Участие  в  общественных  организациях, в   работе    коллегиальных,

совещательных  органов  (в том числе профессиональных, научно-технических

и иных):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

17. Место работы в настоящее время:

_________________________________________________________________________

17.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_____________________________________________________________ с ______ г.

17.2. Количество подчиненных: ________________ человек.

18.  Выполняемая  работа с начала   трудовой    деятельности (укажите все

места Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Место нахождения организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех, иное)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:                      +-----+

Общий                                  |     |

                                       +-----+

Управленческий                         |     |

                                       +-----+

Государственной (муниципальной) службы |     |

                                       +-----+

19.    Классный    чин,    дипломатический  ранг,     воинское    звание,

специальное звание

_________________________________________________________________________

20.  Привлекались  ли  Вы  к  уголовной   ответственности    и были ли Вы

судимы  (когда,  за  что,  какое  решение  принято судом)? Являлись ли Вы

подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу (когда, в связи с чем)?

_________________________________________________________________________

21.  Допуск  к  государственный тайне, оформленный за   период    работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________

22.  Государственные  и  ведомственные  награды, знаки   отличия,    иные

виды поощрений (если имеются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24.    Проектная    деятельность  (руководящая,     координирующая    при

реализации  социально  и  экономически  значимых  проектов  регионального

(федерального) и местного уровней)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25.  Сведения об участии в выборных кампаниях   в    качестве кандидата и

работа на выборных должностях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26.  Мне  известно,  что  сообщение  о   себе    в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ во включении меня в резерв управленческих

кадров  городского  округа  Первоуральск.  На проведение в отношении меня

проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" ____________ 20__ года                           ___________________

                                                          (подпись)