Приложение 2. Заявление на заключение договора об оказании платных образовательных услуг по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры и специалитета за счет средств бюджета Пермского края

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 17.06.2024 N 34-01-02-635

                                Заявление

       на заключение договора об оказании платных образовательных

               услуг по образовательным программам высшего

       образования - программам ординатуры и специалитета за счет

                     средств бюджета Пермского края

                                   _________________________________

                                   Фамилия

                                   _________________________________

                                   Имя

                                   _________________________________

                                   Отчество

Дата рождения: "___" ___________________ года

Паспорт: серия: _________ N _________________

Выдан "___" ___________________ года

(кем)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС/Уведомление о регистрации в системе индивидуального

(персонифицированного)        учета               по        форме АДИ-РЕГ

____________________________

Контактный телефон __________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________

Прошу заключить со мной договор об оказании платных образовательных услуг

по  образовательным   программам   высшего   образования   -   программам

ординатуры/специалитета  ФГБОУ   ВО   ПГМУ   им.   академика Е.А. Вагнера

Минздрава

нужное подчеркнуть

России за счет средств бюджета Пермского края по специальности

_________________________________________________________________________

                      (наименование специальности)

с              местом              будущего               трудоустройства

__________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения здравоохранения Пермского края

                          с указанием филиала)

Согласен(на)  на  обработку   моих   персональных   данных     в порядке,

установленном  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.    N 152-ФЗ "О

персональных данных"

"___" ______________ 202__ г. ____________________

                                  (подпись)