Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на право получения в 2024 году субсидий (грантов) на поддержку научных проектов высокой степени готовности, разработанных в интересах отечественного здравоохранения

Приложение N 1
к Порядку предоставления
в 2024 году субсидий, в том числе
грантов в форме субсидий, на поддержку
научных проектов высокой степени
готовности, разработанных в интересах
отечественного здравоохранения

                                 ЗАЯВКА

на участие в отборе на право получения в 2024 году субсидий (грантов) на

 поддержку научных проектов высокой степени готовности, разработанных в

                интересах отечественного здравоохранения

     1. Полное и  сокращенное  наименование  юридического  лица  (включая

организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

     2. Место нахождения юридического лица в соответствии с уставом:

_________________________________________________________________________

     3. Адрес юридического лица:

_________________________________________________________________________

     4.  Наименование  должности,  фамилия,  имя,  отчество  руководителя

юридического лица:

_________________________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_________________________________________________________________________

     6. Дата государственной регистрации юридического лица:

_________________________________________________________________________

     7. Название проекта:

_________________________________________________________________________

     8. Размер запрашиваемой субсидии (гранта) (руб.):

_________________________________________________________________________

     9. Срок реализации проекта:

_________________________________________________________________________

     10. Руководитель проекта (фамилия, имя, отчество,  должность,  место

работы, ученое звание  (в  случае  наличия),  ученая  степень  (в  случае

наличия):

_________________________________________________________________________

     11.  Исполнители  проекта  (с  указанием  для  каждого   исполнителя

фамилии, имени, отчества, должности,  места  работы,  ученого   звания (в

случае наличия), ученой степени (в случае наличия):

_________________________________________________________________________

     12.  Количество  публикаций  и  (или)  патентов,  авторами   и (или)

соавторами  которых  (объектов  охраны  которых)  будут    являться лица,

участвующие в реализации проекта, указанные в пунктах 10 и  11  настоящей

Заявки, по теме проекта,  планируемых  к  опубликованию  в  рецензируемых

изданиях (получению) по теме проекта  в  период  с  01.01.2024  до  срока

представления   отчетности   о   достижении   значений       результата и

характеристики, штук (значение показателя не может быть меньше 5)

_________________________________________________________________________

     13. Перечень документов, прилагаемых к настоящей Заявке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактная    информация     представителя         участника отбора,

уполномоченного на взаимодействие с Комитетом по вопросам  предоставления

субсидий (грантов):

Фамилия, имя, отчество
Телефон
Адрес электронной почты

     Настоящей  Заявкой  даю  согласие  на  публикацию     (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

________________________________________________________________________,

 (Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными

                    документами в предложном падеже)

о подаваемой

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными

                   документами в творительном падеже)

_________________________________________________________________________

заявке и иной информации о _____________________________________________,

                              (Полное наименование юридического лица

                            в соответствии с учредительными документами

                                        в предложном падеже)

связанной с отбором.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченное лицо)

участника отбора        ___________     _________________________________

                         (Подпись)  М.П.      (Расшифровка подписи)

     Примечание.

     Печать ставится при ее наличии.