Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления стимулирующих выплат гражданам
за активное участие в реализации социально значимых
мероприятий в рамках решения вопросов местного значения

В администрацию Павловского муниципального округа
Нижегородской области

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью)

паспорт серия ___________ N _____________ выдан _______________________

(вид документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________________

предоставляю согласие на обработку моих персональных данных администрации Павловского муниципального округа Нижегородской области с целью получения стимулирующей выплаты за активное участие в реализации социально значимых мероприятий в рамках решения вопросов местного значения.

С этой целью передаю информацию: Ф.И.О., дату и место рождения, домашний и мобильный телефон, адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания, паспортные данные, СНИЛС, ИНН, гражданство, номер расчетного счета в банке.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая без ограничения сбор и систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования моих персональных данных, согласие отзывается моим письменным заявлением.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до дня отзыва (на основании письменного заявления в произвольной форме).

"		"		20		г.			/		/
								(подпись)		(расшифровка подписи)