Приложение N 5. Заявление кандидата о согласии баллотироваться на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Ярославской областной Думы

Приложение N 5
к постановлению Избирательной комиссии
Ярославской области
от 06.06.2024 N 116/771-7

(обязательная форма)

В Избирательную комиссию

Ярославской области

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31 избирательному объединению

___________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Ярославской областной Думы.

Подтверждаю, что я не являюсь депутатом Ярославской областной Думы восьмого созыва, не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _____________ ______ года, место рождения ___________

(число) (месяц)

__________________________________________________________________________,

адрес места жительства ___________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, _______________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

ИНН - ________________________________, СНИЛС - __________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)) (страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство ______________________________________________________________,

профессиональное образование ______________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

___________________________________________________________________________

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

__________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ________

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

__________________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________________,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

__________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________________.

_______________________________ ___________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -". В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.