Клинические рекомендации "Рак вульвы" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.) (документ не действует)

Клинические рекомендации
"Рак вульвы"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C51

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

ID: 501

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация онкологов России

Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Рак вульвы

Плоскоклеточный рак вульвы

Хирургическое лечение

Лучевая терапия

Химиотерапия

Список сокращений

CTV - clinical target volume (клинический объем мишени)

ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)

FIGO - Международная федерация гинекологов и акушеров

GTV - непосредственный опухолевый объем (макроскопически визуализируемый)

HSIL - поражение плоского эпителия тяжелой степени

IMRT - лучевая терапия с модулированной интенсивностью

LSIL - поражение плоского эпителия легкой степени

PTV - планируемый опухолевый объем

SCC - антиген плоскоклеточного рака

TNM - Международная классификация стадий злокачественных новообразований

VIN - интраэпителиальная неоплазия вульвы

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

Гр - грей

ЕД - единицы

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РВ - рак вульвы

РОД - разовая очаговая доза

СОД - суммарная очаговая доза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХТ - химиотерапия

ЭКГ - электрокардиография

Термины и определения

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Широкое иссечение опухоли выполняется в пределах здоровых тканей, при этом линия разреза должна проходить не менее чем в 1 см от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности.

Вульвэктомия выполняется из лаврообразного разреза, окаймляющего снаружи вульву таким образом, что верхняя точка разреза находится на 1,5 - 2,0 см выше клитора, нижняя - на таком же расстоянии от задней спайки вульвы. Иссекаются кожа и слизистая оболочка вульвы, а также 1,0 - 1,5 см подлежащей жировой клетчатки.

Расширенная вульвэктомия выполняется из 3 не соединяющихся между собой разрезов (один из вариантов). Послеоперационный материал состоит из 3 отдельно удаленных блоков тканей - вульвы и 2 кожно-жировых лоскутов, последовательно иссеченных из пахово-бедренных областей.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак вульвы (РВ) - злокачественное новообразование, возникающее из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В этиологии и патогенезе РВ ведущую роль играют 2 фактора: возрастные инволютивно-атрофические процессы наружных половых органов и инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). С наибольшей частотой обнаруживаются 6-й и 11-й генотипы ВПЧ, причем, как правило, эти 2 серотипа выявляются одновременно. Часто определяется ассоциация 18-го генотипа с 55, 59, 83-м, а также различные сочетания 31, 33 и 45-го генотипов. Генотип 16 в большинстве случаев встречается изолированно. В целом присутствие ВПЧ при РВ устанавливается в 75 - 85 % наблюдений [2]. Немалое значение имеет часто диагностируемый у пациенток с РВ метаболический синдром.

К РВ ведет следующая патогенетическая цепь событий: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, а также резкого снижения уровня стероидных рецепторов) -> развитие инволютивно-атрофических процессов -> изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно-патогенной и патогенной микрофлоры) -> формирование хронических воспалительных и дистрофических изменений, появление травм и трещин -> хронические регенеративно-пролиферативные процессы -> присутствие ВПЧ -> развитие дисплазии -> прогрессирование дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак [2]. Это в определенной мере объясняет тот факт, что РВ возникает у женщин относительно пожилого возраста [3].

В 90 % наблюдений морфологически верифицируется плоскоклеточный рак - злокачественное новообразование, возникающее из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины [4].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичный РВ - редко встречающаяся опухоль. РВ составляет 1 % всех случаев рака у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов доля первичного РВ составляет около 2 - 5 % [5]. В 2018 г. заболеваемость РВ в России составила 2,6 случая на 100 тыс. женщин, что в абсолютных цифрах составило 2060 случаев [3].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

C51.0 - Злокачественное новообразование большой срамной губы

C51.1 - Злокачественное новообразование малой срамной губы

C51.2 - Злокачественное новообразование клитора

C51.8 - Злокачественное новообразование вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C51.9 - Злокачественное новообразование вульвы (неуточненной части)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1 Международная морфологическая классификация РВ (классификация IARC, 4-е издание, Лион, 2014) [6]

Эпителиальные опухоли

Опухоли из плоского эпителия

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL))

8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)

8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)

8071/2 вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN)

Плоскоклеточный рак (8070/3)

8071/3 ороговевающий

8072/3 неороговевающий

8083/3 базалоидный

8051/3 кондиломатозный (бородавчатый)

8051/3 веррукозный

Базальноклеточная карцинома (8090/3)

Опухоли из железистого эпителия

8542/3 Болезнь Педжета

Рак бартолиновой железы и других аногенитальных желез

Рак бартолиновой железы

8140/3 аденокарцинома

8070/3 плоскоклеточный рак

8560/3 железисто-плоскоклеточный рак

8200/3 аденокистозный рак

8120/3 переходно-клеточный рак

8500/3 Аденокарцинома маммарного типа

9020/3 Филлоидная злокачественная опухоль

8140/3 Аденокарциномы других типов

Нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности (High-grade)

8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак

8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак

8247/3 Опухоль Меркеля

Стадирование плоскоклеточного РВ проводится по 2 классификациям: TNM (8-е издание, 2017) и FIGO (2009) (см. таблицу). Применяется только для первичного РВ. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, должна быть классифицирована как РВ.

1.5.2 Международная клиническая классификация рака вульвы в соответствии с критериями TNM 8 (2017) и комитета FIGO (2009)

TNM	FIGO	Распространение
T X		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0		Первичная опухоль не определяется
Tis	*	Карцинома in situ (преинвазивный рак)
Т1	I	Опухоль ограничена вульвой и/или промежностью
Т1а	IA	Опухоль 2 см в наибольшем измерении с глубиной инвазии стромы 1 мм
Т1b	IB	Опухоль > 2 см в наибольшем измерении или с глубиной инвазии стромы > 1 мм
Т2	II	Опухоль любого размера, распространяющаяся на нижнюю треть уретры и/или влагалища или анальное кольцо
Т3	IVA	Опухоль любого размера, распространяющаяся на любую из следующих структур: на слизистую оболочку верхних двух третей мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или опухоль фиксирована к костям таза
N1a	IIIA	1 - 2 метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении
N1b	IIIA	1 метастатически измененный регионарный лимфатический узел 5 мм в наибольшем измерении
N2a	IIIB	3 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении
N2b	IIIB	2 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла 5 мм в наибольшем измерении
N2c	IIIC	Экстракапсулярное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов
N3	IVA	Неподвижные, изъязвленные метастатически измененные регионарные лимфатические узлы
M1	IVB	Отдаленные метастазы, включая метастазы в тазовых лимфатических узлах

------------------------------

^* В данной классификации стадия 0 (карцинома in situ) была удалена, поскольку это преинвазивное образование.

------------------------------

N - регионарные лимфатические узлы

N _X - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N ₀ - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N _1-3 - есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М - отдаленные метастазы

М ₀ - нет отдаленных метастазов

M ₁ - есть отдаленный метастаз

G - гистологическая степень злокачественности опухоли

Gx - степень дифференцировки опухоли не может быть определена

G1 - высокодифференцированная опухоль

G2 - умеренно дифференцированная опухоль

G3 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль

Примечание. N - регионарные лимфатические узлы. Регионарными считают паховые и бедренные лимфатические узлы. Поражение тазовых лимфатических узлов (наружных и внутренних подвздошных, обтураторных и общих подвздошных) расценивают как отдаленные метастазы.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее частые симптомы РВ - раздражение или постоянный и усиливающийся зуд вульвы, наличие опухоли в виде бородавки и/или ссадины ярко-розового, красного или белого цвета, болезненной язвы, не заживающей более 1 мес., боли в области вульвы, носящие длительный рецидивирующий и упорный характер, болезненное мочеиспускание. Участок вульвы может казаться бледным и негладким на ощупь. Реже первыми проявлениями заболевания бывают кровянистые или гнойные выделения, увеличение паховых лимфатических узлов.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания или состояния производится на основании:

1) анамнестических данных;

2) физикального обследования, включающего тщательный гинекологический осмотр;

3) цитологического исследования мазков, пунктата из увеличенных или подозрительных лимфатических узлов;

4) гистологического исследования биоптата опухоли;

5) инструментально-лучевого обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную (МРТ) и/или компьютерную (КТ) томографию, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), совмещенную с КТ, по показаниям.

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой пациенток является зуд вульвы. В 30 % наблюдений заболевание протекает бессимптомно. Для пациентов РВ также типичны жалобы на жжение, боли в зоне промежности, бели, кровянистые и гноевидные выделения. Из анатомических областей наиболее часто поражаются большие половые губы (52 %), клитор (12 - 20 %), реже - малые половые губы (7,1 %), периуретральная зона (1,7 %) [4].

2.2 Физикальное обследование

Всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ рекомендуется тщательное общее физикальное обследование и гинекологический осмотр (необходимо указывать размер опухоли), пальпация образования вульвы, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов c диагностической целью [4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводятся осмотр и пальпация вульвы, осмотр влагалища с использованием ложкообразных влагалищных зеркал по Симсу поскольку при использовании влагалищных зеркал по Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ рекомендуется неспецифическая лабораторная диагностика, которая включает общий клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), общий анализ мочи. Возможно исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови с целью последующего мониторинга [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Для верификации диагноза используются цитологические, иммуноцитохимические, гистологические, иммуногистохимические методы. Биопсия опухоли и морфологическое исследование биоптатов - главный диагностический метод при РВ.

Всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ рекомендуется получение соскоба с вульвы; мазка-отпечатка с поверхности кожи; патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала вульвы; выполнение пункции лимфатического узла; цитологическое исследование биоптатов лимфоузлов; патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с целью морфологической верификации [2, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: для исключения первично-множественных злокачественных новообразований, вторичного поражения и диссеминации опухоли рекомендуется взятие мазков с шейки матки и цервикального канала и проведение аспирационной биопсии эндометрия с цитологическим и последующим гистологическим исследованиями [8].

Рекомендуется выполнение вульвоскопии, вагиноскопии и кольпоскопии всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: вульвоскопия - наиболее простой метод визуализации опухолевого образования.

Рекомендуется выполнять УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных (подвздошных и парааортальных), надключичных лимфатических узлов для оценки распространенности опухолевого процесса всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: УЗИ является поисковым методом определения распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных лимфатических узлах.

Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию всем пациенткам с распространенными стадиями РВ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется выполнять рентгенографию и/или КТ органов грудной клетки всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ с целью оценки распространенности опухолевого процесса [9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется выполнять МРТ и/или КТ мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов с внутривенным контрастированием [9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: МРТ и/или КТ с контрастированием с наибольшей чувствительностью и убедительностью способны выявить распространенность опухоли в мягких тканях, наличие метастазов в лимфатических узлах.

Пациенткам с РВ при подозрении на отдаленное метастазирование должно быть рекомендовано ПЭТ-КТ с целью выявления распространенности опухолевого процесса [10].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию пациенткам с РВ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется выполнять МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием пациенткам с РВ при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Пациенткам с РВ при подготовке к хирургическому лечению рекомендовано в целях оценки функционального статуса их состояния, по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, с учетом данных ЭКГ, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невролога и др. [9].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала вульвы всем пациенткам с РВ и подозрением на РВ, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. размер и распространенность первичной опухоли;

2. глубину инвазии первичной опухоли;

3. гистологическое строение опухоли;

4. степень дифференцировки опухоли;

5. наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

6. статус регионарных лимфатических узлов (pN) с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE+/-);

7. микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0-1 c указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм;

8. степень лечебного патоморфоза в случае предоперационной терапии [8, 10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: - при сомнительных или отрицательных результатах первичной биопсии новообразования вульвы по результатам патолого-анатомического исследования пациенткам с подозрением на РВ показано проведение или повторной биопсии, или, при возможности, хирургического вмешательства с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала;

- при необходимости морфологической верификации диагноза РВ патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим типированием.

Рекомендуется у всех пациенток с РВ установить стадию заболевания в соответствии с международными классификациями TNM и FIGO с целью определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания (см. п. 1.5.2) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с плоскоклеточным РВ [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: по показаниям дополнительно проводятся адъювантная лучевая или химиолучевая терапия. Лучевая терапия (и как самостоятельный метод лечения, и в сочетании с химиотерапией) назначается при противопоказаниях к хирургическому лечению. Индивидуальный подход (сочетание лучевых, лекарственных и хирургических методик) - при IV стадии и рецидивах заболевания [8, 10 - 13, 14].

3.1 Общие принципы лечения в зависимости от стадии

3.1.1 Лечение рака вульвы TisN0M0

Рекомендуется у молодых пациенток с РВ TisN0M0 выполнять широкое локальное иссечение на расстоянии 1 см от края поражения. Меньшее расстояние до латерального края резекции допустимо в случае близкого расположения опухоли к срединным структурам (уретре, анальному кольцу). Во всех других ситуациях целесообразно выполнение вульвэктомии [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2 Лечение рака вульвы Iа стадии (T1aN0M0)

Всем пациенткам с РВ Iа стадии (T1aN0M0) рекомендуется хирургическое лечение. Лучевое лечение в самостоятельном варианте проводится при общих соматических противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе пациента от хирургического лечения. У пациенток при микроинвазивном РВ с диаметром опухоли 2 см и стромальной инвазией 1 мм возможно широкое локальное иссечение без пахово-бедренной лимфаденэктомии при отсутствии тяжелой диффузной дистрофии вульвы. У всех остальных пациенток необходимо выполнение вульвэктомии без пахово-бедренной лимфаденэктомии [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: клинически линия разреза должна проходить на расстоянии не менее 1 см от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности. Вульвэктомия без пахово-бедренной лимфаденэктомии выполняется при мультифокальном поражении, при опухоли на фоне дистрофических изменений всей поверхности вульвы.

3.1.3 Лечение рака вульвы Ib стадии (TIbN0M0)

Хирургическое лечение

Всем пациенткам с РВ Ib стадии (TIbN0M0) при латеральном поражении вульвы (2 см от средней линии) рекомендуется выполнение радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией. При латеральном расположении опухоли в 2 - 4 см от средней линии рекомендуется вульвэктомия с определением сторожевых лимфатических узлов, по показаниям лимфаденэктомия [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: клинически линия разреза должна проходить на расстоянии 1 см (но <2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности.

Всем пациенткам с РВ Ib стадии (TIbN0M0) при центральном поражении вульвы (переднем или заднем, в пределах 2 см от средней линии) рекомендуется выполнение радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией (при обнаружении метастазов рекомендуются адъювантная химиолучевая терапия или двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: клинически линия разреза должна проходить на расстоянии 1 см (но <2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности.

Пациенткам с РВ Ib стадии (TIbN0M0) при размере опухоли вульвы 4 см рекомендовано выполнение радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией или биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующим химиолучевым лечением) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

клинически линия разреза должна проходить на расстоянии 1 см (но <2 см) от визуально и пальпаторно определяемого края опухоли по всей ее окружности;

послеоперационная лучевая (облучение вульвы) или химиолучевая терапия рассматривается при условии гистологического обнаружения признаков опухоли в краях резекции при линии разреза на расстоянии <1 см от опухоли, лимфоваскулярного распространения, стромальной инвазии опухоли >5 мм;

для пациенток, у которых невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения - лучевая терапия по радикальной программе [13, 15, 16];

Всем пациенткам с РВ Ib стадии (TIbN0M0) при размере опухоли 4 см рекомендован основной метод лечения - хирургический (радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией и возможной пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Пациенткам с РВ Ib стадии (TIbN0M0) при сомнительной резектабельности опухоли рекомендуется неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной вульвэктомией. При неэффективной неоадъювантной химиотерапии и сомнительной резектабельности - химиолучевая терапия [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для пациенток, у которых невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения - лучевая терапия по радикальной программе [15, 16].

3.1.4 Лечение рака вульвы II стадии (TIIN0M0)

Пациенткам с РВ II стадии (T2N0M0) рекомендована радикальная химиолучевая терапия. При минимальном распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендовано выполнение комбинированного вида хирургического вмешательства с дистальной уретроэктомией и/или дистальной вагинэктомией и последующей адъювантной лучевой терапией [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

лучевое лечение в самостоятельном варианте проводят при противопоказаниях к хирургическому лечению или отказе пациента от хирургического лечения;

при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется лечение как при IV стадии;

3.1.5 Лечение рака вульвы III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0)

Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) при резектабельных опухолях рекомендованы нижеследующие варианты лечения: операция + адъювантное химиолучевое лечение или операция + адъювантное лучевое лечение (при наличии противопоказаний к химиотерапии, отказе пациентки от химиотерапии) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) при нерезектабельных опухолях рекомендовано химиолучевое лечение по радикальной программе или лучевая терапия по радикальной программе (при наличии противопоказаний к химиотерапии, отказе пациентки от химиотерапии) [15, 16, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) возможно рекомендовать проведение неоадъювантной химиотерапии при перспективе последующего выполнения радикального хирургического лечения [21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Пациенткам с РВ III стадии (T1-2N1a-bM0, T1-2N2a-bM0) лучевое лечение в самостоятельном варианте рекомендовано при общих соматических противопоказаниях к хирургическому лечению, химиотерапии или отказе пациента от хирургического лечения, химиотерапии [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

при распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендуется выполнение комбинированного хирургического вмешательства радикальной вульвэктомии, пахово-бедренной лимфаденэктомии с дистальной уретерэктомией и/или дистальной вагинэктомией, послеоперационной химиолучевой терапии;

при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется такое же лечение, как при IV стадии;

послеоперационная (на регионарные и наружные подвздошные лимфатические узлы) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается в следующих случаях: при макроскопических метастазах в регионарных лимфатических узлах; при наличии >2 микроскопических метастазов в регионарных лимфатических узлах [8].

3.1.6 Лечение рака вульвы IV стадии

Каждый клинический случай должен быть обсужден на мультидисциплинарном консилиуме для определения оптимального метода и возможности лечения.

Всем пациенткам с РВ IVA стадии (T1-2N3M0, T3N0-3M0) рекомендовано химиолучевое лечение [8, 9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В случаях персистенции первичного опухолевого процесса (неустойчивой стабилизации или локальном прогрессировании в ходе лучевого лечения на СОДэкв 40 Гр), зафиксированной по данным физикального и визуального осмотра, УЗИ, вопрос о дальнейшей тактике лечения рассматривается на онкологическом консилиуме. В отдельных случаях возможно выполнение расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, включая различные варианты эвисцерации таза, курсов консолидирующей химиотерапии [8, 9, 12].

Всем пациенткам с РВ IVB стадии (T1-3N0-3M1) (отдаленные метастазы) рекомендуется проведение химиотерапии или лучевого лечения по индивидуальной программе [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: курс химиолучевой терапии следует начинать не позднее 28-го дня с момента выявления метастатической болезни или циторедуктивной операции при наличии метастазов (при отсутствии послеоперационных осложнений) [8, 12].

Всем пациенткам с рецидивами плоскоклеточного РВ рекомендуется лечение по индивидуальной программе (хирургическое вмешательство любого объема с добавлением или без добавления лучевой терапии и платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапии при локальных рецидивах, или химиолучевое лечение с добавлением или без добавления оперативного лечения, или паллиативное лечение с химиотерапией) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- у пациентов с операбельным поражением подвздошных лимфатических узлов возможно проведение радикальной лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией [12].

- особого внимания при проведении паллиативной терапии требует оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение Г1 - 2).

3.2 Принципы лучевой терапии

Всем пациенткам с РВ при необходимости проведения лучевой терапии рекомендуется использование конформных вариантов дистанционной и контактной лучевой терапии, основанных на индивидуальном объемном планировании параметров проводимого облучения по данным современных методов медицинской визуализации, в первую очередь мультипараметрической МРТ, КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ, для обеспечения адекватных онкологических результатов лечения, его эффективности и безопасности. Конкретные методики проведения лучевой терапии зависят от локализации первичной опухоли, степени ее распространения и глубины опухолевой инфильтрации [12].

Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

лучевую терапию следует начинать не позднее 6 - 8 нед. после операции;

дистанционная ЛТ проводится на область вульвы и/или зоны регионарного метастазирования: пахово-бедренные, наружные и внутренние подвздошные;

внутритканевая ЛТ (брахитерапия) как локальный метод облучения в некоторых случаях проводится на область первичного очага - вульву;

дистанционная ЛТ проводится в режиме ежедневного фракционирования (РОД 1,8 - 3,0 Гр) 5 раз в неделю. Перерывы во время курса лечения должны быть минимальными. Важно подведение максимальных доз с использованием 3D-конформного облучения или технологии IMRT (intense modulated radiotherapy - модулированной по интенсивности лучевой терапии) до СОДэкв 46 - 50 Гр при адъювантном лечении и до 60 - 64 Гр при радикальной самостоятельной лучевой терапии. В ряде случаев при наличии больших регионарных лимфатических узлов возможно подведение локального буста до суммарной дозы 70 Гр [22, 23];

при поверхностной локализации опухолевого поражения вульвы возможно применение дистанционной лучевой терапии на медицинских ускорителях электронов опухолей женских половых органов;

купирование проявлений лучевой реакции на фоне дистанционного облучения, а также химиолучевой терапии (диареи, цистита, местной воспалительной реакции кожи и слизистой оболочки) проводится с помощью противовоспалительной симптоматической терапии (в том числе ухода за кожей и слизистой оболочкой половых губ). Это дает возможность избежать перерывов в лечении.

3.2.1 Топографическое и топометрическое планирование лучевой терапии

Топографическое и топометрическое планирование лучевой терапии к проведению дистанционной лучевой терапии проводится в положении лежа на спине или с иммобилизацией верхней и нижней части тела с помощью подголовника и подставки под колени. Возможно использование наружных и эндовагинальных рентгеноконтрастных маркеров с целью верификации нижней границы опухоли (GTV) и входа во влагалище (introittus). Для более точного оконтуривания первичной опухоли (GTV), тазовых и паховых лимфатических узлов, включаемых в облучаемый объем (CTV, PTV), возможно использование данных КТ/МРТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ, полученных как в ходе процедуры топометрии, так и при интеграции данных первичного обследования с применением fusion-технологий.

3.2.2 Дистанционная лучевая терапия

У пациенток с РВ при отсутствии поражения тазовых лимфатических узлов рекомендовано расположение верхней границы поля не ниже середины крестцово-подвздошного сочленения или не выше границ L4/L5 [12].

Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В случае поражения тазовых лимфатических узлов верхняя граница поля должна быть на 5 см выше метастатически пораженного лимфатического узла. Верхняя граница поля должна проходить по горизонтали на уровне передней нижней подвздошной ости так, чтобы в объем облучения входили пахово-бедренные лимфатические узлы. Боковая граница поля - это вертикальная линия от передней нижней подвздошной ости. Для хорошего охвата паховых лимфатических узлов переднебоковая граница должна проходить параллельно паховой складке и ниже должна достаточно охватывать пахово-бедренные лимфатические узлы по межвертельной линии бедренной кости. Нижняя граница поля облучения должна быть ниже по крайней мере на 2 см наиболее дистальной части вульвы. Следует избегать лучевой нагрузки на головку и шейку бедренной кости [12].

После проведения топографического и топометрического планирования лучевой терапии проводится оконтуривание объема мишени. Любой опухолевый объем вульвы обводится как GTV и включает в себя визуализируемый или пальпируемый объем инфильтрации опухолевого процесса влагалищной трубки [12].

Вульва:

CTV-T включает в себя GTV или ложе удаленной опухоли, прилегающую кожу, подкожную клетчатку, слизистую оболочку; исключаются кости;

CTV-N включает тазовые и билатеральные пахово-бедренные лимфатические узлы. Тазовые лимфатические узлы (общие подвздошные, наружные и внутренние подвздошные) обводятся с включением сосудов на ширину 7 мм. Пресакральная область включается в объем в случае перехода инфильтрации на влагалище на 1 см кпереди от S1 - S2. У пациенток с переходом инфильтрации на ампулярную часть/прямую кишку регионарные периректальные лимфатические узлы входят в объем.

Пахово-бедренные лимфатические узлы включаются в общий объем с окружающими сосудами до 1,0 - 1,5 см (исключаются кости, мышцы и кожа), так же как и любые визуализируемые узлы в клетчатке;

PTV1 = CTV-T + 5 - 10 мм

PTV2 = CTV-N + 5 - 7 мм

PTVсум = PTV1 + PTV2

PTVсум может быть сокращен с поверхности кожи в области пахово-бедренной складки [12].

Органы риска. Обязательными для оконтуривания с целью расчета подводимых толерантных доз по гистограммам доза-объем являются мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости [12].

3.3 Принципы системной химиотерапии

Пациенткам с распространенным РВ можно рекомендовать проведение химиотерапии в неоадъювантном режиме (2 - 3 курса) [12, 56, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В настоящее время при распространенном РВ проводится лучевая терапия с платиносодержащей сенсибилизирующей ХТ, как при РШМ, например, #цисплатин** [12, 56, 45].

Рекомендуется проведение химиотерапии в адъювантном режиме (1-я и последующие линии; 6 курсов или до прогрессирования) пациенткам с РВ при положительных краях резекции опухоли или при нерезектабельной опухоли [12, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

- Минимальным объемом ХТ, который может рекомендоваться пациенткам с РВ, аналогично ХТ при РШМ, является: #цисплатин** 50 мг/м ² в/в в 1-й день с интервалом 21 день до 4 - 6 курсов [59].

- Оптимальным объемом ХТ, который может рекомендоваться пациенткам с РВ, является:

#Паклитаксел** 175 мг/м ² в/в 1-й день + #цисплатин** 75 мг/м ² в/в 1-й день с интервалом 21 день до 6 курсов [57];

#Паклитаксел** 175 мг/м ² в/в в 1-й день + #карбоплатин** AUC 5-6 в/в в 1-й день - с интервалом 21 день до 6 курсов [46];

#Паклитаксел** 175 мг/м ² в/в 1-й день с интервалом 21 день до 6 курсов [47];

#пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности, включая нарушения системы репарации ДНК [48].

- При возникновении рецидива заболевания у пациенток с РВ рекомендована ХТ по схемам, аналогичным для рецидива плоскоклеточного РШМ, указанным в соответствующих клинических рекомендациях по РШМ [49, 55 - 61].

3.4 Обезболивание

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях тела матки соответствуют рекомендациям, представленным в рубрикаторе "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" [http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/708]

3.5 Диетотерапия

К настоящему моменту имеются данные о повышенном риске развития онкологических заболеваний у пациенток с избыточной массой тела (ожирением) [15]. В этой связи рекомендованы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса пациенток до нормальных значений. Коррекция привычного рациона питания у таких пациенток будет способствовать профилактике осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) [15 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

4. Реабилитация

Проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Предреабилитация включает лечебную физкультуру (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [29].

Рекомендуется физическая предреабилитация (состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки) с целью улучшения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни и увеличения тонуса мышц [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется увеличение физической активности за 2 недели до операции - улучшает качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной повседневной активности уже через 3 нед. после операции [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение ЛФК на предоперационном этапе - уменьшает частоту послеоперационных осложнений [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется тренировка дыхательных мышц в ходе предреабилитации - приводит к уменьшению частоты послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Психологическая поддержка рекомендована всем пациенткам с РВ в плане предреабилитации - улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии. Пациентки, прошедшие курс психологической предреабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения [29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Психологическая предреабилитация с использованием методик, направленных на работу со стрессом (методик релаксации, формирования позитивного настроя), которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после нее, проводится в течение 40 - 60 мин 6 дней в неделю [29].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациенткам с РВ рекомендована тактика fast track rehabilitation ("быстрый путь") и ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции), включающая комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1 - 2-х суток после операции с целью снижения риска развития ранних послеоперационных осложнений, частоту повторных госпитализаций [33, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Раннее начало выполнения комплекса ЛФК с включением в программу аэробной, силовой нагрузок и упражнений на растяжку рекомендовано всем пациентам с РВ для улучшения качества жизни пациенток [29].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Применение побудительной спирометрии, подъем головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация рекомендована пациенткам с РВ - помогает предотвращать развитие застойных явлений в легких в послеоперационном периоде [34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Ранняя активизация, назначение антикоагулянтов с профилактической целью и ношение компрессионного трикотажа рекомендована всем пациенткам с РВ с целью профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде [37, 54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Для лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде - носит междисциплинарный характер, помимо медикаментозной коррекции, рекомендована физическая реабилитация (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожная электростимуляция, акупунктура [38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение сеансов массажа медицинского, начиная со 2-х суток после операции, с целью уменьшения интенсивности болевого синдрома, беспокойства, напряжения, улучшения качества жизни [34, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение психологической коррекции и использование методик релаксации в послеоперационном периоде - позволяет снизить кратность обезболивания и улучшить качество жизни онкогинекологических пациентов [38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется при возникновении лимфостаза нижних конечностей проводить полную противоотечную терапию, включающую массаж нижней конечности медицинский, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [44, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей также назначить:

перемежающую пневмокомпрессию конечностей в сочетании с полной противоотечной терапией [44, 53].

низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией;

электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией;

низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией;

глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией [34, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

5. Профилактика

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения лечения по поводу плоскоклеточного РВ:

каждые 3 месяца в течение первых 2 лет;

каждые 6 мес. с 3-го по 5-й год после завершения лечения;

каждые 12 мес. начиная с 6-го года после завершения лечения;

или при появлении жалоб [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Рекомендуется использовать следующие методы после завершения лечения по поводу плоскоклеточного РВ:

сбор анамнеза и физикальное обследование;

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, регионарных лимфатических узлов;

КТ/МРТ малого таза и брюшной полости;

Рентгенографию или КТ органов грудной клетки;

ПЭТ-КТ при неинформативности КТ/МРТ [12].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала хирургического и/или химиолучевого лечения.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на РВ или при его выявлении врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на РВ или его выявление в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости дополнительного применения других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "онкология", определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений РВ, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) РВ.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и другим ее видам, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом специалистов медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Дополнительной информации нет.

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения (патолого-анатомическое исследование биопсийного материала и/или получено цитологическое подтверждение), за исключением случаев начала лечения с операции.	Да/Нет
2	Выполнено стадирование заболевания, в соответствии с международной классификацией FIGO и TNM.	Да/Нет
3	Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала вульвы (при проведении хирургического лечения)	Да/Нет
4	Проведена консультация (врачом-хирургом-(онкологом), врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии), врачом-радиологом) после операции для определения тактики послеоперационной терапии	Да/Нет
5	Проведена адъювантная лучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями	Да/Нет
6	Проведен курс химиолучевой терапии не позднее 28-го дня с момента выявления метастатической болезни или циторедуктивной операции при наличии метастазов (при отсутствии послеоперационных осложнений)	Да/Нет

Список литературы

1. Wilkinson E.J., Teixeira M.R. Tumors of the vulva. In: Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Ed. by F.A. Tavassoli, P. Devilee. Lyon: IARC Press, 2003. Pp. 314 - 334.

2. Oonk M.H.M., Planchamp F., Baldwin P. et al. European Society of Gynaecological Oncology guidelines for the management of patients with vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer. 2017;27(4):832 - 7.

3. Hacker N.F. Vulvar cancer. In: Berek and Hacker's gynecologic oncology. Ed. by J.S. Berek, N.F. Hacker. 5 ^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Pp. 536-575.

4. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И. и др. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция. М.: Молодая гвардия, 2006. С. 7-38.

5. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66(1):7-30.

6. WHO classification of tumours of female reproductive organs. Ed. by R.J. Kurman, M.L. Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Young. IARC: Lyon 2014.

7. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2018.

8. Коржевская Е.В., Кузнецов В.В. Рак вульвы. Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. Под ред. В.П. Козаченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Бином, 2016. С. 72-96.

9. Кузнецов В.В., Коржевская Е.В. Плоскоклеточный рак вульвы. Рациональная фармакотерапия в онкологии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. М.: Литтерра, 2015. С. 441-444.

10. Slomovitz B.M., Coleman R.L., Oonk M.H. et al. Update on sentinel lymph node biopsy for early-stage vulvar cancer. Gynecol Oncol 2015;138:472-7.

11. Kamran M.W., O'Toole F., Meghen K. et al. Whole-body [18F]fluoro-2deoxyglucose positron emission tomography scan as combined PETCT staging prior to planned radical vulvectomy and inguinofemoral lymphadenectomy for squamous vulvar cancer: a correlation with groin node metastasis. Eur J Gynaecol Oncol 2014;35:230-5.

12. Koh WJ et al. Vulvar Cancer, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. / https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vulvar_blocks.pdf

13. Moore D.H., Ali S., Koh W.J. et al. A phase II trial of radiation therapy and weekly cisplatin chemotherapy for the treatment of locally-advanced squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2012;124(3):529-33.

14. Petereit D.G., Mehta M.P., Buchler D.A., Kinsella T.J. Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:963-7.

15. Hallak S., Ladi L., Sorbe B. Prophylactic inguinal-femoral irradiation as an alternative to primary lymphadenectomy in treatment of vulvar carcinoma. Int J Oncol 2007;31:1077-85.

16. Mahner S., Jueckstock J., Hilpert F.J. et. al. Adjuvant therapy in lymph node-positive vulvar cancer: the AGO-CaRE-1 study. Natl Cancer Inst 2015;107(3).

17. Byfield J.E., Calabro-Jones P., Klisak I., Kulhanian F. Pharmacologic requirements for obtaining sensitization of human tumor cells in vitro to combined 5-fluorouracil or ftoralur and X-rays. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8(11):1923-33.

18. Moore D.H., Thomas G.M., Montana G.S. et al. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85.

19. Thomas G., Dembo A., DePetrillo A. et al. Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1989;34(3):263-7.

20. Wahlen S.A., Slater J.D., Wagner R.J. et al. Concurrent radiation therapy and chemotherapy in the treatment of primary squamous cell carcinoma of the vulva. Cancer 1995;75:2289-94.

21. Sebag-Montefiore D.J., McLean C., Arnott S.J. et al. Treatment of advanced carcinoma of the vulva with chemoradiotherapy - can exenterative surgery be avoided? Int J Gynecol Cancer 1994;4:150-5.

22. Mell L.K., Mundt A.J., Survey of IMRT use in the United States, 2004. Cancer 2005;104:1296 - 303.

23. Lim K., Small W., Pertelance L. et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:348-55.

24. Raspagliesi F et al. Role of paclitaxel and cisplatin as the neoadjuvant treatment for locally advanced squamous cell carcinoma of the vulva. / J Gynecol Oncol. 2014 Jan;25(1):22-9. doi: 10.3802/jgo.2014.25.1.22. Epub 2014 Jan 8

25. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Paclitaxel combined with fractionated radiation in vitro: a study with vulvar squamous cell carcinoma cell lines Int J Cancer 2002;97:853-7.

26. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Supra-additive effect with concurrent paclitaxel and cisplatin in vulvar squamous cell carcinoma in vitro. Int J Cancer 2002;100:238-43.

27. Gill B.S., Bernard M.E., Lin J.F. et al. Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node-positive vulvar cancer: a National Cancer Data Base (NCDB) analysis. Gynecol Oncol 2015;137(3):365-72.

28. Tsimopoulou I., Pasquali S., Howard R. et al. Psychological prehabilitation before cancer surgery: a systematic review. Ann Surg Oncol 2015;22(13):4117-23.

29. Silver J.A., Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2013;92:715-27.

30. Nilsson H., Angeras U., Bock D. et al. Is preoperative physical activity related to post-surgery recovery? BMJ Open 2016;6(1):e007997.

31. Hijazi Y., Gondal U., Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery. Int J Surg 2017;39:156-62.

32. Tsimopoulou I., Pasquali S., Howard R. et al. Psychological prehabilitation before cancer surgery: a systematic review. Ann Surg Oncol 2015;22(13):4117-23.

33. Carter J. Fast-track surgery in gynaecology and gynaecologic oncology: a review of a rolling clinical audit. ISRN Surgery 2012;2012:368014.

34. Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations - 2019 update. Int J Gynecol Cancer 2019 Mar 15.

35. De Almeida E.P.M., De Almeida J.P., Landoni G. et al. Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial. Br J Anaesth 2017;119(5):900-7.

36. Wren S.M., Martin M., Yoon J.K., Bech F. Postoperative pneumonia-prevention program for the inpatient surgical ward. J Am Coll Surg 2010;210(4):491-5.

37. Peedicayil A., Weaver A., Li X. et al. Incidence and timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer. Gynecol Oncol 2011;121(1):64-9.

38. Swarm R., Abernethy A.P., Anghelescu D.L. et al. Adult cancer pain. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:1046-86.

39. Ben-Arye E., Samuels N., Lavie O. Integrative medicine for female patients with gynecologic cancer. J Altern Complement Med 2018;24(9-10):881-9.

40. Goerling U., Jaeger C., Walz A. et al. The efficacy of psycho-oncological interventions for women with gynaecological cancer: a randomized study. Oncology 2014;87:114-24.

41. Smits A., Lopes A., Bekkers R. et al. Body mass index and the quality of life of endometrial cancer survivors - a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2015;137:180-7.

42. Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C. et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-26.

43. Zhou Y., Chlebowski R., LaMonte M.J. et al. Body mass index, physical activity, and mortality in women diagnosed with ovarian cancer: results from the Women's Health Initiative. Gynecol Oncol 2014;133(1):4-10.

44. Biglia N., Zanfagnin V., Daniele A. et al. Lower body lymphedema in patients with gynecologic cancer. Anticancer Res 2017;37(8):4005-15.

45. Oonk. M. H.M. et al. European Society of Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients With Vulvar Cancer / Int J Gynecol Cancer 2017;27: 832Y837

46. Amant, F., Nooij, L., Annibali, D., van Rompuy, A.-S., Han, S., van den Bulck, H., & Goffin, F. (2018). Brief Report on 3-Weekly Paclitaxel Carboplatin Efficacy in Locally Advanced or Metastatic Squamous Vulvar Cancer. Gynecologic and Obstetric Investigation, 1 - 7. doi:10.1159/000487435

47. Witteveen P.O. et al. Phase II study on paclitaxel in patients with recurrent, metastatic or locally advanced vulvar cancer not amenable to surgery or radiotherapy: a study of the EORTC-GCG (European Organisation for Research and Treatment of Cancer - Gynaecological Cancer Group). / Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1511-6. doi: 10.1093/annonc/mdp043. Epub 2009

48. Shields LBE, Gordinier ME Pembrolizumab in Recurrent Squamous Cell Carcinoma of the Vulva: Case Report and Review of the Literature. / Gynecol Obstet Invest. 2019;84(1):94-98. doi: 10.1159/000491090. Epub 2018

49. Santeufemia D. A. Et al. Cisplatin-gemcitabine as palliative chemotherapy in advanced squamous vulvar carcinoma: report of two cases. / Eur J Gynaecol Oncol. 2012; 33(4): 421-422

50. Peri M. A Case of Stage I Vulvar Squamous Cell Carcinoma with Early Relapse and Rapid Disease Progression / Case Reports in Oncological Medicine Volume 2019, Article ID 1018492, 4 pages https://doi.org/10.1155/2019/1018492

51. Rose PG et al Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. / N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1144-53

52. Minig X. Clinical outcomes after fast-track care in women undergoing laparoscopic hysterectomy / Int J Gynaecol Obstet. 2015 Dec;131(3):301-4. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.06.034. Epub 2015 Sep 8

53. Borman Р. Lymphedema diagnosis, treatment, and follow-up from the view point of physical medicine and rehabilitation specialists. Turk J Phys Med Rehab 2018;64(3):179-97.

54. Shimizu A et al. Direct oral anticoagulants are effective and safe for the treatment of venous thromboembolism associated with gynecological cancers. / Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov;147(2):252-257. doi: 10.1002/ijgo.12944. Epub 2019 Aug 29

55. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655

56. Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191-205

57. Raspagliesi F. et al. Role of paclitaxel and cisplatin as the neoadjuvant treatment for locally advanced squamous cell carcinoma of the vulva. J Gynecol Oncol. 2014 Jan;25(1):22-29. https://doi.org/10.3802/jgo.2014.25.1.22

58. Bellati F., et al. Single agent cisplatin chemotherapy in surgically resected vulvar cancer patients with multiple inguinal lymph node metastases (2005) Gynecologic Oncology, 96 (1), pp. 227-231.

59. Long HJ., et al. "Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study". Journal of Clinical Oncology 23.21 (2005): 4626-4633.

60. Rose PG., et al. "Paclitaxel and cisplatin as first-line therapy in recurrent or advanced squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study". Journal of Clinical Oncology 17.9 (1999): 2676-2680.

61. Lepori S, Fontanella C, Maltese G et al. Phase II study of the safety and efficacy of oral capecitabine in patients with platinum-pretreated advanced or recurrent cervical carcinoma. Annals of Oncology, 2017, 28: mdx372.053.