Приложение N 2. Форма ходатайства на перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую

Приложение N 2
к Административном регламенту по
предоставлению муниципальной услуги "Отнесение
земель или земельных участков к определенной
категории земель или перевод
земель или земельных участков из одной
категории в другую"

                           Форма ходатайства

       на перевод земель или земельных участков в составе таких

                  земель из одной категории в другую

                                       Кому:_____________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления)

                                       От кого:__________________________

                                       __________________________________

                                       (наименование и данные организации

                                        для юридического лица / фамилия,

                                            имя, отчество (последнее

                                     - при наличии) для физического лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (адрес местонахождения, адрес

                                                электронной почты

                                              (при наличии), телефон)

                             Ходатайство

     о переводе земельного участка из одной категории в другую

     Прошу перевести земельный участок: расположенный по адресу: ________

_______________________________________________________________, площадью

____ кв. м., с кадастровым номером __________________________________, из

категории земель ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается категория земель, к которой принадлежит земельный участок)

в категорию земель ______________________________________________________

                         (указывается категория земель, в которую

                    планируется осуществить перевод земельного участка)

в связи _________________________________________________________________

            (указывается обоснование перевода земельного участка с

       указанием на положения Федерального закона от 21.12.2004 N 172-ФЗ)

Земельный участок принадлежит ___________________________________________

             (указывается правообладатель земли (земельного участка))

на праве ________________________________________________________________

               (указывается право на землю (земельный участок))

Результат услуги выдать следующим способом: _____________________________

Приложения:______________________________________________________________

                     (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

     (должность)       (подпись)           (фамилия и инициалы)

"_____" ____________ 20__ г.

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя

                    заявителя (для физических лиц)

выражаю   согласие   на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение  в  целях  получения  государственной

услуги. Согласование на обработку  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления   об отзыве

указанного согласия.