Приложение N 1. Форма заявления об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории

Приложение N 1
к Административном регламенту по
предоставлению муниципальной услуги "Отнесение
земель или земельных участков к определенной
категории земель или перевод
земель или земельных участков из одной
категории в другую"

                           Форма заявления

        об отнесении земель или земельных участков в составе

                таких земель к определенной категории

                                       Кому:_____________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления)

                                       От кого:__________________________

                                       __________________________________

                                       (наименование и данные организации

                                        для юридического лица / фамилия,

                                            имя, отчество (последнее

                                     - при наличии) для физического лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (адрес местонахождения, адрес

                                                электронной почты

                                              (при наличии), телефон)

                                Заявление

    об отнесении земельного участка к определенной категории земель 

     Прошу отнести земельный участок: __________________________________,

с кадастровым номером __________________________, расположенный по адресу

(местоположение) _______________________________, площадью _____  кв. м.,

к категории земель ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается категория земель, к которой предполагается отнести

                           земельный участок)

Земельный участок принадлежит ___________________________________________

                                   (указывается правообладатель земли

                                          (земельного участка)

на праве_________________________________________________________________

                (указывается право на землю (земельный участок)

Результат услуги выдать следующим способом: _____________________________

Приложения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

       (должность)        (подпись)         (фамилия и инициалы)

"____" ____________ 20____ г.

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя

                   заявителя (для физических лиц)

выражаю  согласие  на  обработку  содержащихся  в   настоящем   заявлении

персональных    данных,    включая    их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях получения

государственной  услуги.  Согласование  на обработку персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, действует до даты подачи заявления

об отзыве указанного согласия.