Приложение N 1. Акт вскрытия жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку вскрытия
пустующих жилых помещений
муниципального жилищного фонда
городского округа "Город Хабаровск"

Акт
вскрытия жилого помещения

"___" _____________ 20____ г.                           г. Хабаровск

     (дата составления)

___________________

(время составления)

Комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

4. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

5. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

6. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

составила акт вскрытия жилого помещения по адресу: _________________

____________________________________________________________________

Способ проникновения в жилое помещение: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основания (причины) вскрытия жилого помещения: _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При проведении вскрытия присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии),  должность лиц

                    присутствовавших при вскрытии)

перечень произведенных ремонтных и восстановительных работ:

сведения о закрытии входной двери: _________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о месте нахождения ключей от входной двери: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)