Приложение N 2. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку вскрытия
пустующих жилых помещений
муниципального жилищного фонда
городского округа "Город Хабаровск"

Акт
осмотра жилого помещения

"___" _____________ 20____ г.                           г. Хабаровск

     (дата составления)

___________________

(время составления)

Комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

4. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

5. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

6. _________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

составила  настоящий  акт  о  том,  что осмотрено жилое  помещение,

расположенное по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При проведении осмотра присутствовали: _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика объекта _____________________________________________

                                 (комната, квартира)

Общая площадь ________________________________________________ кв. м

Жилая комната N 1 __________________________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ______________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

Жилая комната N 2 __________________________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ______________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

Жилая комната N 3 __________________________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ______________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

Прихожая ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ______________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Балкон/лоджия (при наличии) ________________________________________

Кухня ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Окна и оконные проемы ______________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Сантехническое оборудование ________________________________________

____________________________________________________________________

Электроплита (газовая плита) _______________________________________

Сан. узел (раздельный/совмещенный) _________________________________

____________________________________________________________________

Стены ______________________________________________________________

Потолок ____________________________________________________________

Пол ________________________________________________________________

Двери и дверные проемы _____________________________________________

Радиатор ЦО ________________________________________________________

Сантехническое оборудование ________________________________________

Иное

(факт незаконного проживания, наличие имущества):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы комиссии:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)

________________________________/__________________________________/

           (подпись)                     (фамилия, инициалы)