Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской области
в качестве многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
награжденному (награжденным) специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                                     В отдел социальной защиты населения

                                     администрации муниципального района

                                     "Город Людиново и Людиновский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                              (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                           (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

                             Заявление

           на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату на компенсацию

расходов  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, предусмотренную

Законом  Калужской  области  от  05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе многодетной

семьи  в Калужской области и мерах ее социальной поддержки", как родителю

многодетной  семьи,  зарегистрированной на территории Калужской области в

качестве  многодетной,  награжденному  специальным  дипломом  и  почетным

знаком "Признательность".

Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в отделение связи

                                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь  сообщить  в  отдел  социальной  защиты  населения  о своем

переезде  на новое место жительства (пребывания) в течение 15 дней со дня

наступления указанного обстоятельства.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

_________________________/ _____________________ "__" ____________20___г.

  (подпись заявителя)           (фамилия)                (дата)

_________________________/ _____________________ "__" ____________20___г.

(подпись специалиста,      (расшифровка подписи)         (дата)

принявшего заявление)