Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской области
в качестве многодетной, и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
награжденному (награжденным) специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                     "Город Людиново и Людиновский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                              (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

                              Заявление

на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной

            на территории Калужской области в качестве многодетной

     Прошу  предоставить  моей  семье  ежемесячную  денежную  выплату  на

компенсацию  расходов  на  оплату  жилых  помещений и коммунальных услуг,

предусмотренную   Законом  Калужской  области  от  05.05.2000  N 8-ОЗ  "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки",    как  семье,  зарегистрированной  на  территории  Калужской

области в качестве многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в отделение Связи

                                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Сведения  о  доходах  моей  семьи,  зарегистрированной на территории

Калужской  области  в качестве многодетной за период с "___" ____________

20__ по "__" ____________ 20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии (в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку), пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, другие выплаты, производимые Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4 детьми, 6 детьми
Стипендии
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий, и т.д.)
ИТОГО

     Документы,  подтверждающие  вышеуказанные  доходы членов многодетной

семьи, прилагаю.

     Обязуюсь  в  течение  15  дней со дня наступления событий сообщить в

Отдел    социальной  защиты  населения  об  утрате  моей  семьей  статуса

многодетной либо о переезде на новое место жительства (пребывания).

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.             ____________________________

       (дата обращения)                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Заполняет специалист отдела социальной защиты населения

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

___________________________________________ ________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)         (фамилия)