Приложение N 1. Ходатайство о занесении на Доску почёта "Волонтеры Дзержинского района"

Приложение N 1
к Положению
о Доске Почёта "Волонтеры
Дзержинского района"

                         ХОДАТАЙСТВО

      о занесении на Доску почёта "Волонтеры Дзержинского района"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

             (республика, область, район, город, поселок, село, деревня)

6. Какими наградами награжден (а) и даты награждения ____________________

_________________________________________________________________________

7. Домашний адрес _______________________________________________________

     (индекс, область, город, район, поселок, село, улица, дом, квартира)

8. Телефон ______________________________________________________________

                  (служебный, домашний, сотовый)

9. Общий стаж волонтерской деятельности _________________________________

10. Направление волонтерской деятельности _______________________________

11.  Характеристика с указанием конкретных заслуг и вклада кандидата

в  развитие  добровольчества  (волонтерства)  на  территории Дзержинского

района (не более 1 страницы):

12. Кандидатура _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

представлена ____________________________________________________________

     (орган     местного    самоуправления    управления,    организация,

общественное объединение)

_________________________________________________________________________

                                                      Дата представления.

Руководитель органа МСУ, объединения, организации М.П. ____________ (Фамилия, инициалы) ________________________20___ г.

Председатель собрания коллектива _____________ (Фамилия, инициалы) ________________________20___ г.