Приложение 4. Форма направления материала для лабораторной диагностики по договору, в рамках мониторинга, по предписанию

Приложение 4
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 16.01.2023 N 315-33/23П/од/5.1-0

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

____________________________________

наименование и адрес лаборатории

Форма
направления материала для лабораторной диагностики

COVID,

гриппа,

ОРВИ,

микоплазмы (отметить

V

)

по договору, в рамках мониторинга, по предписанию (нужное подчеркнуть)

Наименование направляющего учреждения _______________________________

город/район ___________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Ф.И.О. пациента __________________ пол: муж./жен. _____ возраст ___________

Адрес места жительства _________________________________________________

Место работы/учебы _____________________________________________________

Клинический диагноз <*>: ОРИ ВДП/ОРИ НДП/ГПЗ/Пневмония/Другой: _________

(Выбрать или указать другой диагноз)

<*> ОРИ ВДП - острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, ОРИ НДП - острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей, ГПЗ - гриппоподобное заболевание.

Дата заболевания __________ Дата обращения ___________ Дата смерти ________

Патологоанатомический диагноз ____________________________________________

Материал для исследования: кровь, мазок из ротоглотки, мазок из носа, секционный материал

(нужное подчеркнуть)

Показания для исследования: летальный случай/работники птицеводческих и животноводческих хозяйств/

(нужное подчеркнуть) больной гриппом в межэпидемический период, беременность (срок __ нед.), тяжелая,

атипичная форма ОРВИ, гриппа, пневмонии, из очага групповой заболеваемости (учреждение _______)

Сопутствующие заболевания и состояния: сахарный диабет/ВИЧ-инфекция/легочная патология/сердечно-сосудистая патология/ожирение/другое ___________________________

(нужное подчеркнуть, либо указать другое заболевание)

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________

Прививка от гриппа		/		/		/
	(дата вакцинации)		(название вакцины)		(место проведения прививки)

Прием противовирусных препаратов за последние 14 дней: Неизвестно/Нет/Да ________________________

(указать название препарата)

Дата и время сбора матер