Приложение 5. Форма направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования

Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 16.01.2023 N 315-33/23П/од-5.1-0

ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

вирусологическая лаборатория

Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11

тел. 433-76-10

_______________________________

наименование и адрес лаборатории

Форма
направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования

Наименование направляющего учреждения _____________________________

город/район ________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Ф.И.О. пациента _______ пол: муж./жен. __________ возраст _____________

Адрес места жительства _____________________________________________

Место работы/учебы ________________________________________________

Дата плановой госпитализации _______________________________________

Материал для исследования: мазок из носоротоглотки

Показания для исследования: скрининговое исследование

Эпидемиологический анамнез ________________________________________

Прививка от гриппа		/		/		/
	(дата вакцинации)		(название вакцины)		(место проведения прививки)
Прививка от COVID		/		/		/
	(дата вакцинации)		(название вакцины)		(место проведения прививки)

Дата и время сбора материала	Дата и час отправки материала в лабораторию	Дата и час доставки материала в лабораторию	Условия хранения, транспортирования материала	Качество доставленного материала

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ N ______________ (заполняет лаборатория)

(выбрать)	(лишнее зачеркнуть)		(выбрать)
ПЦР	РНК вирусов:	ДНК вирусов:			Не обнаружено
	- SARS-CoV-2	- аденовирусов
	- гриппа A (НIN1)	- бокавирусов			Обнаружено
			(указать положительные результаты)
	- гриппа A (HlNl)pdm09
	- гриппа A (H3N2)
	- гриппа A /H5N1/
	- гриппа В
	- парагриппа 1 - 4 типа
	- РС-вирусов		Дата выполнения исследования
	- риновирусов
	- коронавирусов
	- метапневмовирусов

Специалист, ответственный за отбор и доставку материала

Специалист, выполнявший лабораторные исследования