Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 16.01.2023 N 315-33/23П/од-5.1-0
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в Нижегородской области"
вирусологическая лаборатория
Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11
тел. 433-76-10
_______________________________
наименование и адрес лаборатории
Форма
направления материала для лабораторной диагностики гриппа, ОРВИ, COVID-19 в рамках скринингового исследования
Наименование направляющего учреждения _____________________________
город/район ________________________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______ пол: муж./жен. __________ возраст _____________
Адрес места жительства _____________________________________________
Место работы/учебы ________________________________________________
Дата плановой госпитализации _______________________________________
Материал для исследования: мазок из носоротоглотки
Показания для исследования: скрининговое исследование
Эпидемиологический анамнез ________________________________________
Прививка от гриппа |
|
/ |
|
/ |
|
/ |
|
(дата вакцинации) |
|
(название вакцины) |
|
(место проведения прививки) |
|
Прививка от COVID |
|
/ |
|
/ |
|
/ |
|
(дата вакцинации) |
|
(название вакцины) |
|
(место проведения прививки) |
|
Дата и время сбора материала |
Дата и час отправки материала в лабораторию |
Дата и час доставки материала в лабораторию |
Условия хранения, транспортирования материала |
Качество |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.