Приложение 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Приложение 1
к Порядку создания мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов и ведение реестра мест
(площадок) накопления твердых коммунальных отходов
на территории Городецкого муниципального округа
Нижегородской области

В администрацию Городецкого
муниципального округа Нижегородской области
от ________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(для юридических лиц, в том числе органов
государственной власти и местного самоуправления, -
полное наименование и основной государственный
регистрационный номер записи в ЕГРЮЛ, фактический адрес;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,
отчество, основной государственный регистрационный номер
записи в ЕГРИП, адрес регистрации по месту жительства;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность в соответствии с законодательством
РФ, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Заявка

Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр.

1. Данные о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

________________________________________________________________________________.

(адрес и (или) географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов)

________________________________________________________________________________

2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

________________________________________________________________________________.

(сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема)

________________________________________________________________________________

3. Данные о собственнике мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

________________________________________________________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные).

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов)

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

"		"		20		г.
								подпись заявителя		Ф.И.О. заявителя

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

"		"		20		г.
								подпись заявителя		Ф.И.О. заявителя

Приложение:

1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов.