Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей

Приложение 3
к Порядку
назначения и проведения
собрания или конференции граждан
в городе Троицке
в целях рассмотрения
вопросов внесения
инициативных проектов

                                Подписной лист

                              для сбора подписей

               (при проведении собрания или конференции граждан

                              заочным способом)

по вопросу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа, его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

________________________________

   (подпись)          (дата)