Приложение 2. Подписной лист избрания делегата

Приложение 2
к Порядку
назначения и проведения
собрания или конференции граждан
в городе Троицке
в целях рассмотрения
вопросов внесения
инициативных проектов

                                Подписной лист

                              избрания делегата

               ________________________________________________

                         (территория города Троицка,

                        от которой избирается делегат)

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата ____________

   ____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

   ____________________________________________________________________

              адрес места жительства выдвигаемого делегата)

 для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам): _________

 ______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

________________________________

 (подпись)              (дата)