Приложение N 1. Акт о проведении проверки

Приложение N 1
к Положению о контроле
за деятельностью организаций,
подведомственных Министерству
здравоохранения Алтайского края

(рекомендуемый образец)

             Министерство здравоохранения Алтайского края

Акт

________________________                    "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

На основании:

____________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

комиссией в составе ________________________________________________

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц, проводивших

                              проверку)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                    (плановая/внеплановая)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование проверяемой организации)

Срок проведения проверки: с "__" _________ 20__ г. по "__" _________

20__ г.

Проверяемый период _________________________________________________

Предмет контроля ___________________________________________________

Форма проверки _____________________________________________________

                        (документарная, выездная, смешанная)

Метод проверки: ____________________________________________________

                             (сплошной или выборочный)

                       Проверкой установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (содержание акта с указанием выявленных нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

С актом проверки ознакомлен (а), один экземпляр акта получил (а):

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

                      проверяемой организации)

                       "__" __________ 20__ г.

                       _______________________

                              (подпись)

Отметка об отказе от ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)