Приложение 3. Согласие заявителя на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку регистрации,
перерегистрации домашних
животных на территории
Оренбургской области

(форма)

Согласие заявителя на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

"___" ____________ ________ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

Серия ________ номер _______________ Дата выдачи "___" _________ _____ г.

кем выдан ___________________________________________________________

Адрес регистрации: ___________________________________________________

Полномочия подтверждены _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование оператора, адрес)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью регистрации, перерегистрации и снятия с регистрационного учета домашнего животного на территории Оренбургской области, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанной в личном заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

Подпись заявителя
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано ___________________________________

(дата, номер регистрации)

Принял __________________________ ___________________________________

(дата приема заявления, подпись специалиста, фамилия, инициалы)