Приложение. Акт обследования жилищно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение
к Приложению 1
к Методике определения нуждаемости
в социальном обслуживании
несовершеннолетних, родителей
(иных законных представителей)
несовершеннолетних

                                   Акт

обследования жилищно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего гражданина

                               и его семьи

Дата обследования "__" ________ 20__ г.

Фамилия,    имя,    отчество,    должность    специалиста,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Адрес проживания, по которому проведено обследование ____________________

_________________________________________________________________________

В  случае,  если  адрес  регистрации  и  место  жительства  не  совпадают

указать адрес регистрации _______________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

место жительства ________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания ________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения   о   трудовой   деятельности   (работает/не  работает,  указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

________________________________________________________________________.

Участие   матери   в  воспитании  и  содержании   ребенка   (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли  расположением

ребенка, имеет ли влияние на  ребенка,  способность  обеспечить  основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,     уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.).

1.2. Отец ______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

место жительства _______________________________________________________,

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения   о   трудовой   деятельности  (работает/не  работает,   указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие   отца   в   воспитании   и   содержании  ребенка   (проживает/не

проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени

проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли  расположением

ребенка, имеет ли влияние на  ребенка,  способность  обеспечить  основные

потребности   ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,     уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Родители    в   зарегистрированном    браке    состоят/не   состоят;

проживают совместно/раздельно.

1.4. Семейное окружение.

Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

1.5.  Характер    взаимоотношений    между    членами    семьи    (нужное

подчеркнуть)

Есть  ли  проблемы  во  взаимоотношениях,  напряженная обстановка в семье

(нужное подчеркнуть): да/нет

Взаимоотношения      нарушены.       Неблагоприятный      психологический

микроклимат, эмоционально-конфликтные отношения. Неудобство, дискомфорт и

холодность, семейная атмосфера полна  скрытости  и  недоверия,  отношения

строятся на долженствовании и  подчинении.  В  семье  действует  механизм

избегания: погружение в работу или в  какие-то  дела  вне  дома,  общение

сведено к минимуму; апатичность, равнодушие к  себе  и  к  тому,   что их

окружает; члены семьи  деспотично  и  грубо  подавляют  других.  Различия

семейных ценностей

1.6. Характеристика родителей (занимаются  ли  они  должным  образом

воспитанием своих детей, личное  поведение  родителей;  их  образ  жизни,

наличие наркотической и алкогольной зависимостей, пристрастие к  азартным

играм; привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их поведение  на

заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав),  другое

указать: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.7.  Социальные  связи  ребенка  и  его  семьи (с  соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

1.8.   Кто   фактически   осуществляет   уход  и   надзор   за   ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Сведения о ребенке.

2.1.  Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.2.  Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной гигиены  ребенка,  наличие,

качество и состояние одежды и обуви,  ее  соответствие  сезону,  а  также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.3.  Социальная   адаптация  (наличие  навыков  общения  с  окружающими,

навыков самообслуживания в соответствии  с  возрастом  и  индивидуальными

особенностями  развития  ребенка,  адекватность   поведения     ребенка в

различной обстановке и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.4.  Воспитание  и  образование  (форма  освоения   образовательных

программ, посещение образовательных учреждений, в  том  числе  учреждений

дополнительного  образования  детей;  успехи  и   проблемы   в   освоении

образовательных программ в соответствии  с  возрастом  и  индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие  возрасту  и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха  ребенка;  наличие  развивающей  и  обучающей

среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.5.   Обеспечение   безопасности   (отсутствие   доступа    к    опасным

предметам в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и   т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

3.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                            (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ____ кв. м, состоит из _________________ комнат, размер каждой

комнаты: _____ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м. на ____ этаже в этажном

доме.

3.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                               к ребенку)

3.3. Качество   дома  (кирпичный,  панельный,   деревянный  и   т.п.;   в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.4.  Благоустройство  дома  и  жилой  площади (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка   (наличие   отдельной   комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.7.  Структура  доходов   семьи   (основные   источники  дохода  (доходы

родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные

выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

3.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.9.    Достаточность    доходов    семьи    для     обеспечения основных

потребностей ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь,  медицинское

обслуживание, игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная  продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.  Результаты  беседы  с  ребенком  о его отношении  и   привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Результаты опроса лиц, располагающих данными  о  взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6.  Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

                           (имеются/отсутствуют)

6.1. ___________________________________________________________________;

6.2. ___________________________________________________________________;

6.3. _____________________________________________________________ и т.д.

7.  Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком _________________________________________________:

                           (имеются/отсутствуют)

7.1. ___________________________________________________________________;

7.2. ___________________________________________________________________;

7.3. _____________________________________________________________ и т.д.

8. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

9. Выводы.

9.1.   Угроза   жизни,   здоровью,   нормальному  воспитанию  и  развитию

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

     (отсутствует; имеется  со  стороны  родителей,  одного  из   них, со

стороны других членов семьи)

________________________________________________________________________;

9.2. Родительское попечение над ребенком ________________________________

                                           (фамилия, инициалы ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

9.3.  Помощь,  в  которой  нуждается   ребенок   (социальная,   правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

9.4.   Помощь,   в   которой   нуждается   семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

9.5.   Рекомендуемые    формы   защиты    прав       ребенка    (оказание

консультативной  и  иной  помощи  с  указанием  органов  и   организаций,

оказывающих  помощь;  отобрание   в   порядке,   установленном   семейным

законодательством; временное помещение  в  организацию  (образовательную,

медицинскую, оказывающую социальные  услуги,  для  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________