Приложение N 4. Карточка учета ребёнка, отобранного у родителей (одного из них) или других лиц, на попечении которых он находился, при непосредственной угрозе жизни ребёнка или его здоровью

Приложение N 4
к Порядку
отобрания ребёнка у родителей (одного из них)
или других лиц, на попечении которых он находится,
при непосредственной угрозе жизни ребёнка или его здоровью

                          Карточка учета

ребёнка, отобранного у  родителей (одного  из них)  или других лиц,  на

  попечении  которых он  находился, при  непосредственной  угрозе жизни

                      ребёнка или его здоровью

"____"___________ года    город, район___________________________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего
Дата, место рождения несовершеннолетнего
Место жительства несовершеннолетнего
Место и время выявления несовершеннолетнего
Состояние здоровья несовершеннолетнего
Данные родителей (законных представителей): место жительства, место работы, местонахождение, физическое состояние	мать	отец
Полное наименование учреждения, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, в которое был помещен несовершеннолетний после отобрания
Результаты выявления несовершеннолетнего, находившегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья (с указанием дат и реквизитов документов):
1, В отношении родителей (законных представителей) возбуждено уголовное дело за не