Приложение N 3. Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности форме электронного документа

Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 г. N 643

 

Форма

 

                                      Извещение

                 о внесении исправлений в листок нетрудоспособности

                             в форме электронного документа

                        от ____________________N_____________________

 

Медицинской организации:

Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Основной государственный регистрационный номер медицинской организации

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Страхователю:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

     или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

 

Регистрационный номер

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Идентификационный номер налогоплательщика и Код причины постановки на учет

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

на основании пункта 11 Правил получения Фондом пенсионного и социального  страхования

Российской Федерации сведений и   документов,  необходимых для назначения и   выплаты

пособий по временной нетрудоспособности,   по беременности и родам,   единовременного

пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных

постановлением Правительства   Российской Федерации    от 23 ноября 2021 г.   N 2010,

необходимо в течение 5 рабочих дней   со дня получения настоящего извещения внести  в

листок нетрудоспособности исправления:

 

Номер электронного листка нетрудоспособности:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Необходимые исправления:

+------------------------------------------------------------------------------------+

|                                                                                    |

|                                                                                    |

|                                                                                    |

|                                                                                    |

|                                                                                    |

|                                                                                    |

+------------------------------------------------------------------------------------+

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и

социального страхования Российской Федерации

______________________________________________________          _________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                   (подпись)

                                                          М.П.

 

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

    медицинской организации или должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

  уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия,

  имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного

       представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

        (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным

                                 предпринимателем)

 

______________ _____________________          М.П.

  (подпись)           (дата)             (при наличии)